Evaluation du niveau de satisfaction des usagers du centre hospitalier Bethesda

II.3 Satisfaction des usagers des services de santé en rapport avec le mode de facturation des actes posés par les prestataires 

De nombreux pays ont recours au paiement direct des soins de santé par les usagers. Dans un contexte de vulnérabilité économique, ce type de financement du système de santé peut contribuer à limiter l'accessibilité aux soins et peut engendrer l'appauvrissement des ménages en cas de maladie^74(*). Il est aussi possible que cette réalité freine le recours aux soins de santé.

En effet, dans le cadre des mutuelles de santé, il a été prouvé que le faible pouvoir d'achat des ménages serait un des principaux obstacles à l'adhésion. Pratiquement, les familles pauvres ou de grande taille, les handicapés, les aveugles et les gens souffrant de maladies chroniques seraient particulièrement à risque de faire face à cet obstacle. Il y a donc une association positive entre l'adhésion et le statut socio-économique^75(*).

Bien plus, cette même étude souligne qu' au Ghana, le prix élevé des cotisations était la raison principale de leur non-renouvellement à la mutuelle de santé. De même, la majorité des participants d'une étude au Mali avaient cité « des contraintes financières » comme étant la raison du non-paiement des cotisations^76(*).

Par ailleurs, certains auteurs attribuent le faible niveau d'adhésion et de fidélisation en partie à l'insatisfaction de la population quant aux produits d'assurance offerts par les mutuelles de santé. Ainsi, l'insatisfaction peut concerner le montant de la cotisation, les modalités de paiement, les bénéfices offerts, le réseau de formations sanitaires et la structure de gestion de la mutuelle de santé^77(*).

C'est dans ce cadre qu'une étude faite en Ouganda a révélé que certaines personnes adhèrent sans savoir que certaines maladies ne sont pas couvertes. Ces adhérents cessaient parfois de cotiser lorsqu'ils étaient informés des limites de leurs produits d'assurance. Pour cela, 15 % des participants avaient manqué un paiement de cotisation en raison de leur insatisfaction vis-à-vis de la couverture offerte par la mutuelle de santé^78(*).

Les cotisations sont généralement des montants fixes, ce qui peut être désavantageux pour les plus pauvres. Pour lutter contre l'inaccessibilité aux soins, plusieurs auteurs ont suggéré d'ajuster la cotisation par rapport aux revenus de chacun pour assurer une meilleure équité verticale. En ce sens, une mutuelle de santé au Bangladesh a établi des frais d'adhésion et de cotisation pour quatre groupes socio-économiques : les indigents, les pauvres, la classe moyenne et les riches. Les cotisations des indigents représentaient un dixième des cotisations des plus riches. L'adhésion des deux groupes socioéconomiques inférieurs était considérablement plus élevée que les deux autres groupes^79(*). Cette expérience peut également être appliquée à la facturation des actes posés au niveau des structures sanitaires.

Au fait, à part l'Etat, il convient de souligner que les communautés contribuent aussi au financement du système de santé. Des millions de pauvres doivent payer tous les services qu'ils reçoivent, et cela au moment où ils sont malades. Dans les systèmes de santé dotés de mécanismes de contribution plus équitables, les gens en bonne santé assurent l'essentiel du financement du système en payant leurs impôts ou leurs cotisations à une assurance-maladie, de sorte que le cotisant peut ou non être le malade ou le consommateur. (...) Le coût des interventions peut varier largement d'un pays, d'un contexte et d'un mode d'intervention à l'autre. Une généralisation systématique risque d'entraîner de graves erreurs dans la planification et l'exécution d'interventions au demeurant efficaces^80(*).

Un système de santé doit aussi essayer de rationner tous les services dans la même proportion, en donnant à chaque personne qui en a besoin les mêmes chances d'obtenir les soins, indépendamment de leur coût ou du nombre de personnes qui nécessitent la même intervention^81(*). Il convient de noter que l'entrée en vigueur de la rémunération à l'acte crée des tensions entre les achats de services conformes à la politique et prépayés et ceux qu'effectuent les consommateurs selon les lois du marché^82(*).

Bien plus, les dépenses consacrées aux soins de santé sont passées de 3 % du PIB mondial en 1948 à 7,9 % en 1997. Cette augmentation spectaculaire des dépenses dans le monde a incité les sociétés de tous les pays à rechercher des mécanismes de financement de la santé qui permettent de ne pas refuser aux gens l'accès aux soins sous prétexte qu'ils ne peuvent pas les payer^83(*). Un système de santé dans lequel chacun doit payer directement une part substantielle du coût des services de santé au moment où il vient se faire soigner en limite manifestement l'accès aux seules personnes qui ont les moyens de les payer et risque d'exclure les membres les plus pauvres de la société. Certaines interventions sanitaires importantes ne feraient l'objet d'aucun financement si les gens devaient les payer eux-mêmes, comme le type d'interventions d'intérêt public dont il est question au chapitre. L'équité de la protection contre le risque financier suppose le plus haut degré possible de dissociation entre la collecte des contributions et leur utilisation^84(*).

Une étude faite en 2002 a révélé que 60 % des malades déclaraient avoir suivi un itinéraire thérapeutique avant de venir en consultation dans une formation sanitaire. De plus, 92 % des usagers habitaient dans la commune d'implantation de la Formation sanitaire et plus particulièrement dans des quartiers situés à proximité de ces établissements. La qualité de l'accueil est dé?ciente (non-respect des convenances sociales, attente trop longue). Cependant, un meilleur accueil était observé dans les formations privées que dans les formations publiques (score = 4,8 contre 3,5).31 % des consultations observées s'étaient déroulées en présence de tierces personnes (problèmes d'intimité et de con?dentialité). L'examen physique du patient n'était réalisé que dans 47 % des consultations externes, dans ce cas à 65 % par les médecins et 25 % par les paramédicaux. Cependant, lorsqu'il est pratiqué, tous les gestes indispensables à l'établissement d'un diagnostic n'étaient pas effectués, et ce quelle que soit la quali?cation du prestataire. À l'issue de la consultation, des ordonnances étaient délivrées : 70 % des médicaments prescrits étaient achetables à la pharmacie de l'établissement pour les formations privées, contre 27 % dans les formations publiques. Concernant l'hygiène, la plupart des agents de santé ne se lavaient pas les mains avant et/ou après la réalisation d'un geste technique. Le port des gants était loin d'être systématique^85(*).

En 2006, une étude portant visant à identifier les déterminants de la sous utilisation des activités curatives dans les structures sanitaires intégrés aux soins de santé primaires dans la zone de santé de Karisimbi a été menée par Eugène Bauma. Il administra un questionnaire à 289 chefs de ménages, il des interviews furent organisées en faveur des infirmiers titulaires, des comités de santé et des autorités du BCZS. Il en résulta que la sous-utilisation des activités curatives était favorisée par :

- les facteurs liés à l'organisation, notamment : une faible participation communautaire, étant donné que 50% de répondants ont souligné que les membres des COSA n'étaient pas actifs ;

- les facteurs économiques dont : la hausse de la facture des soins, étant donné que 59,2% de répondants estiment que le coût des soins est élevé, le revenu moyen de la population étant de 0,5$ ;

- les facteurs socio-culturels, eu égard au fait que la population est habituée à l'automédication avec les médicaments modernes (48,1%). Toutefois, il releva que les malades étaient bien reçus au niveau des centres de santé, et qu'ils étaient accueillis et orientés dans les différents services par des personnes chargées de ce travail ;

- les facteurs thérapeutiques liés à la rupture du stock des médicaments, étant donné que 53,6% de COSA que beaucoup de structures privées ne remettent pas le rapport au centre de santé^86(*).

En 2005, une étude fut faite à Bukavu, auprès de 400 ménages répartis sur six aires de santé dans le but d'identifier les déterminants de l'utilisation des services de santé afin de proposer les axes d'amélioration à apporter au système de santé pour mieux répondre à la demande et satisfaire les besoins des plus pauvres. Parmi les 400 ménages enquêtés, 286 déclarent avoir eu au moins un cas de maladie pendant les 30 derniers jours précédent l'enquête. C'est sur les 286 ménages qu'une régression logistique a été effectuée pour établir un modèle d'utilisation des soins de santé dans la ZS de Kadutu. Il ressort de cette étude que le principal motif de choix d'une structure de santé c'est la qualité tandis que les raisons financières constituent le principal motif de renoncement aux soins de santé. Les revenus mensuels des ménages sont extrêmement bas. Ce revenu est estimé en moyenne à 79,8$ par mois, soit un revenu moyen par habitant par jour de 0,33$. Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 9,7 % du revenu mensuel déclaré du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 78%. Les résultats des analyses économétriques présentées dans le cadre de cette étude relèvent que l'état de la maladie (selon que le malade considère son état comme grave ou pas), l'appartenance de la structure (selon qu'elle est étatique ou privée), l'âge du malade ainsi que le revenu du ménage sont significatifs pour expliquer l'utilisation des services de santé. La probabilité d'accès aux soins de santé obtenue est assez significative (97,48%) et est fortement influencée par le niveau de revenu des ménage et de l'âge de malade dans l'hypothèse d'une maladie grave et d'un recours à une structure sanitaire étatique. Les facteurs évoqués ci-dessus comme significatifs sont ceux sur lesquels une intervention s'avère plus impérieuse si on veut améliorer l'utilisation des services de santé^87(*).

Dans le cadre de l'approche contractuelle au Rwanda, la prime de qualité était attribuée trimestriellement aux formations sanitaires sous contrat sur la base d'un certain nombre de critères d'évaluation. Cette prime équivalait à 10% du montant global des subsides versés à la formation sanitaire au cours d'un trimestre, si elle est attribuée à 100% de sa valeur^88(*). Pour faire face au faible accès financier de la population aux soins le Plan de Business devait inclure une analyse des prix des prestations et des médicaments par rapport au pouvoir d'achat de la population de sa Zone de Rayonnement et il devait proposer des stratégies pour rendre les soins plus accessibles financièrement^89(*).

* ⁷⁴ CENTRE DE RECHERCHE DU CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITÉ DE MONTREAL, Rapport de recherche : Mutuelles de santé : stratégies pour améliorer l'adhésion et la fidélisation au Bénin, juillet 2010, p.1.

* ⁷⁵ CENTRE DE RECHERCHE DU CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITÉ DE MONTREAL, op.cit., p.5.

* ⁷⁶ idem

* ⁷⁷ idem

* ⁷⁸ ibidem

* ⁷⁹ ibidem, pp.8-9.

* ⁸⁰ OMS, op.cit., 2000, p.61.

* ⁸¹ OMS, op.cit., p.68.

* ⁸² Idem, p.79.

* ⁸³ idem., p.109.

* ⁸⁴ idem, p.112.

* ⁸⁵ Didier Gobbers, op.cit., p.75.

* ⁸⁶ Eugène BAUMA TULINABO, Déterminants de la sous-utilisation des activités curatives dans les structures sanitaires intégrées aux SSP de la zone de santé de Karisimbi, Mémoire (inédit), ULPGL, juillet 2006.

* ⁸⁷ Pacifique MUSHAGALUSA SALONGO, Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo, Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme d'Etudes Spéciales en Economie de la santé, Université de Kinshasa, Décembre 2005. Consulté en ligne sur www.memoireonline.com ce 06 juin 2012, p.6.

* ⁸⁸ PROGRAMME D'APPUI AUX SOINS DE SANTE DE BASE/CORDAID, Guide d'application et de vérification de l'Approche Contractuelle dans la Province de Cyangugu, 2003-2005, p.7.

* ⁸⁹ PROGRAMME D'APPUI AUX SOINS DE SANTE DE BASE/CORDAID, op.cit., p.8.