5.2 Critères secondaires
Motifs de consultations
Les différents motifs de consultations
identifiés comme pourvoyeurs de prélèvement de troponine
ont tous régressé après information du personnel
médical, elle reste toutefois modeste sur les malaises et syncopes.
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Une étude retrospective a inclus les patients admis pour
syncope ayant bénéficié d'un prélèvement de
troponine sur une période de 2 ans. Sur 121 patients inclus, 51 patients
(42 %) présentaient une élévation de troponine dont 7
patients (6 %) présentaient une modification significative après
3 heure. Trois d'entre eux ont bénéficié d'une
coronarographie ne retrouvant aucun lésion coronaire et aucun
décès n'a été reporté chez les 4 autres
patients. (37) Le prélèvement systématique de troponine
n'est donc pas recommandé dans les syncopes.
Dans l'étude rétrospective, parmi les
différents motifs de consultations proposés, seul la
présence de douleurs abdominales et l'altération de l'état
général sont associés significativement avec le
caractère injustifié de la troponine prélevée.
Une association significative entre la présence de douleur
abdominale et l'absence de lésions coronaires à la
coronarographie en cas de troponine élevée était
déjà décrite dans une étude retrospective d'une
durée de 4 ans incluant 217 patients. Cette association était
également significative pour la présence de dyspnée.
(10)
La douleur épigastrique est un symptôme atypique de
SCA, elle a toutefois été incluse dans les douleurs
évocatrices de SCA, de manière justifiée puisque le seul
cas de SCA confirmé de l'étude rétrospective a
été diagnostiqué sur des douleur épigastriques.
L'augmentation de l'absence de motif de consultation
associé à un prélèvement injustifié de
troponine dépend probablement des médecin, ou des internes
présents, dans notre étude prospective la proportion de troponine
injustifiée varie entre 0 et 28 % selon le jour.
Intérêt diagnostique
Lors de l'étude prospective, le prélèvement
de troponine injustifié est associé de manière
significative avec l'absence d'intérêt diagnostique dans la prise
en charge du patient, aucun SCA ne s'est produit dans le sous groupe des
prélèvements injustifiés, ce qui confirme nos
critères de justification de prélèvement de la troponine
et la nécessité d'un dosage raisonné.
Investigations complémentaires
Malgré que plusieurs patients présentaient une
valeur élevée de troponine résultant d'un
prélèvement injustifié, aucun avis cardiologique en
rapport avec une valeur élevée de la troponine n'a
été demandé, que ce soit dans l'étude
rétrospective ou prospective, et donc aucune hospitalisation ou
coronarographie.
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Cette constatation résulte probablement de l'absence
d'intérêt diagnostique reconnu par le personnel médical des
troponines élevées résultant d'un
prélèvement injustifié.
Prescripteur
Le prélèvement de la troponine à
l'initiative de l'infirmier est une pratique fréquemment observée
au sein des urgences de Pau. Mais d'une part notre étude ne permet pas
de mettre en évidence d'association significative entre un
prélèvement de troponine injustifié et son
prélèvement à l'initiative de l'infirmier sans
prescription médicale, d'autre part l'étude rétrospective
ne permettait pas de recenser la fréquence initiale de cette pratique.
L'information donnée systématiquement aux infirmiers de
prélever la troponine exclusivement sur demande médicale tout au
long de l'étude prospective a probablement réduit sensiblement le
prélèvement de troponine par les infirmiers sans prescription
médicale.
Etiologie des troponines élevées
Plusieurs patients dont le prélèvement de troponine
n'était pas justifié présentaient des valeurs
élevées, la plupart sont expliquées par la présence
d'une insuffisance rénale (86%).
En effet, elle est la principale étiologie non cardiaque
de troponine élevées sans explication retrouvée.
Néanmoins elle reste prédictive d'événements
cardiaques en cas de douleur thoracique et nécessite des adaptations
pour l'interpréter. [32, 34]
Seuls 3 patients (1,4%) présentent une valeur
élevée de la troponine sans facteur explicatif, ce qui est proche
de la prévalence dans la population saine qui est de 1 %. (2)
Cycle de troponine
La réalisation d'un cycle de troponine était peu
effectuée en cas de troponine élevée. Toutefois,
l'information sur sa réalisation ne faisait pas partie de la formation
aux bonnes pratiques de prescription, elle représente donc un axe
d'amélioration des pratiques professionnelles aux urgences adultes.
Impact financier
Le prélèvement injustifié de la troponine
représente un cout financier, technique et humain non négligeable
qui a diminué de presque la moitié après formation aux
bonnes pratiques.
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