I.5.2.2. Les prostaglandines :
L'histoire des prostaglandines (PG) commence en 1930 quand
KURZROCK et LIEB trouve que le liquide spermatique peut provoquer des
contractions du muscle utérin. VON ENLER donne le nom de
prostaglandines. Durant les premières années elles étaient
surtout utilisées pour interrompre des grossesses au deuxième
trimestre. Puis l'administration locale a permis de diminuer leurs effets
secondaires et la connaissance de leurs actions sur le col de l'utérus
et les a fait utiliser dans le déclenchement de l'accouchement à
terme en cas de score le Bishop défavorable. Les PG sont des acides gras
à 20 atomes de Carbonne, cycliques, poly oxygénés et
insaturés, dont le squelette de base se réfère à
une molécule hypothétique : l'acide prostanoique. Les
modifications au niveau du cycle permettent de reconnaître 5 classes de
PG que l'on désigne habituellement par les lettres F, E, A, C et B. Les
types F, E, A sont les produits naturels communs. Il existe six PG primaires,
c'est-à-dire qu'aucune d'entre elles ne représente le
précurseur de l'autre. Il s'agit des PG E1, E2, E3 et des PG F1
á, F2 á, F3 á par ailleurs il existe une série de
PG dites secondaires qui dérivent classiquement les unes des autres
à partir des PG E. Deux prostaglandines naturelles sont d'un emploi
courant dans le déclenchement du travail [6;11] :
o La PG F2á
o Et la PG E2
Aussi deux propriétés des PG justifient leur
emploi dans le déclenchement du travail:
o La contraction du muscle utérin : les PG
semblent agir en augmentant la concentration intracellulaire du calcium
ionisé aboutissant à la contraction musculaire ; mais,
parallèlement à l'action contractile sur les cellules musculaires
du tractus digestif, elles sont responsables des troubles intestinaux
(nausées, vomissements, diarrhée) observés dans certaines
voies d'administration.
o La maturation du col utérin : c'est la
principale action recherchée lors de l'accouchement spontané,
deux types de modifications s'observent :
o d'une part une dégradation du collagène sous
l'effet de divers enzymes (collagénases, elastases leucocytaires) ;
o d'autre part l'augmentation de la quantité de
glycosaminoglycanes est liée à l'augmentation importante du taux
de kératine-sulfate alors que les taux de chondroitine-sulfate et de
dermatane-sulfate sont diminués. Or le dermatane-sulfate adhère
solidement aux fibres de collagène, alors que le kératine-sulfate
ne les lie pas du tout.
Plusieurs études expérimentales ont
retrouvé ces modifications après application de PG. Ainsi,
l'efficacité des PG dans la maturation du col a été
démontrée par de nombreuses observations cliniques,
spécialement la PG E2 appliquée par voie intra cervicale à
la dose de l'accouchement [6].
D'autres prostaglandines telles que les PG A1, E1 et
F1á n'ont été qu'exceptionnellement utilisées ;
quand aux analogues de la PG F2á et de la PG E2, ils ne doivent leur
indication qu'en cas de mort foetale in utero ou d'anomalie foetale
légitimant l'interruption de la grossesse [11]
Le déclenchement par les prostaglandines E2 doit
privilégier la forme intra vaginale, car, à efficacité
égale, cette voie d'administration se montre moins agressive que la
forme intra cervicale. Des études réalisées avec des
faibles doses de misoprostol paraissent montrer une efficacité et une
tolérance comparables à celles des prostaglandines E2.
[8]
a. Modes d'administration des prostaglandines dans le
déclenchement de l'accouchement [6]
Plusieurs voies d'administration sont proposées :
o La voie intraveineuse : elle est peu
utilisée en raison des effets secondaires (nausées, vomissements,
diarrhée, veinâtes au point d'injection) et des contre
indications. Elle est réservée au déclenchement du travail
en cas de rupture prématurée des membranes et score de Bishop
défavorable. Le déclenchement est alors débuté par
la perfusion de PG E2 pour maturer le col, puis après 4 à 5
heures, le relais est pris par une perfusion de syntocinon.
o La voie orale : elle semble abandonnée
actuellement du fait de ses effets secondaires
o La voie intra- utérine
extra-amniotique : également abandonnée du fait de ses
effets secondaires surtout l'hypertonie utérine, et de la
difficulté de son utilisation avec le risque de rupture de la poche des
eaux.
o La voie vaginale : la technique la plus
utilisée. La PG E2 est le plus souvent administrée dans un ovule
ou diluée dans un gel à la dose de 1 à 3mg. Cette
fréquente utilisation de la voie vaginale se justifie par sa remarquable
efficacité et la simplicité de la méthode.
Par la voie vaginale, la tolérance foetale est bonne,
les troubles digestifs chez les patientes sont fréquents, mais assez
bien tolérés. En revanche, la surveillance doit être
rigoureuse et des doses faibles (1 à 3mg) doivent être
employées pour éviter une hypertonie qui sera traitée par
l'ablation du produit et éventuellement l'administration de
bêtamimétiques. Il ne faut jamais associer simultanément la
PG E2 et l'ocytocine. Enfin des complications graves à types de rupture
utérine ont été rapportées même avec des
faibles doses.
o La voie intra cervicale : elle consiste à
appliquer le produit dans le canal cervical pour obtenir une action maximale
sur le col utérin (maturation) en évitant les effets secondaires,
digestifs en particulier, la voie vaginale liée à l'absorption de
produit par la muqueuse vaginale et à son passage dans l'organisme. Mais
comme pour l'application vaginale, l'application intra cervicale de PG E2 n'est
pas exempte de risque et quelques cas de rupture utérine ont
été rapportés, l'application cervicale semble donc d'une
efficacité voisine de l'application intra vaginale et diminue les
risques d'effets secondaires par rapport à l'application intra
vaginale.
La dose utilisée est de 0,5mg pour la plus part des
autres, diluée dans 2 ou 2,5 ml de gel. L'application intra cervicale de
0,5 mg de PG E2 dans un gel visqueux est très efficace.
Le col est modifié dans 70% des cas dans les 5 heures
qui suivent l'application du produit. En cas de score très
défavorable, l'application intra cervicale semble plus efficace que
l'application intra vaginale.
En cas de score meilleur, l'efficacité des deux moyens
d'administration, intra vaginal et intra cervical, semble voisine.
Ø Comparaison ocytocine/prostaglandines
E2
Les prostaglandines n'ont pas encore prouvé leur
supériorité sur l'ocytocine, qu'elles soient utilisé par
la voie orale, vaginale ou veineuse. [33].
L'utilisation des prostaglandines E2 est
préférable à l'utilisation de l'ocytocine pour le
déclenchement du travail quand le col est immature. Les deux
méthodes peuvent être employées quand le col est mature.
L'état des membranes n'a pas d'incidence sur le choix de la
méthode de déclenchement. [8].
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