4.2. ANOMALIES PLACENTAIRES DE LOCALISATION
Bien que la rupture soit la complication la plus
redoutée chez les patientes enceintes et porteuses d'un utérus
cicatriciel, le risque d'une implantation anormale du placenta avec ses
conséquences hémorragiques parfois désastreuses est
à ne pas méconnaître.
4.2.1. Le placenta praevia
Le risque de placenta praevia (placenta inséré
à moins de 10 cm de l'orifice interne du col) est estimé à
1,2% d'après l'étude de GUISE soit un risque relatif de 1,48 par
rapport aux femmes sans antécédent de césarienne. Ce
risque augmente avec le nombre de césariennes pratiquées : de
0,9% pour une césarienne, il passe à 1,7% pour deux
césariennes et dépasse les 3% si la patiente a eu trois
césariennes ou plus. Globalement, les complications associées au
placenta bas inséré sont plus fréquentes en cas de
cicatrice utérine associée, par rapport aux utérus sans
cicatrice : il y a plus d'hystérectomie (10% vs 1 à 4 % en
l'absence de cicatrice utérine) et plus de transfusion sanguine (32 vs
15%) notamment.
4.2.2. Le placenta accreta (16)
Un placenta praevia antérieur chez une patiente
porteuse d'un utérus cicatriciel doit faire rechercher une autre
complication associée : le placenta accreta dont on distingue plusieurs
types en fonction de l'importance de l'invasion du myomètre voire du
pelvis par les villosités placentaires avec par ordre de gravité
croissante :
Le placenta accreta, le placenta increta et
le placenta percreta. Ce type de placenta est associé à
des complications hémorragiques gravissimes au moment de la
délivrance car il se caractérise par l'absence de caduque basale
: zone permettant le décollement placentaire de la délivrance. De
ce fait, les hystérectomies d'hémostase et les plaies
vésicales sont les principales complications de ce type de placenta.
Le placenta accreta est retrouvé comme la
première cause d'hystérectomie et son risque augmente
également avec le nombre de césariennes parmi les
antécédents. En présence d'un placenta praevia chez une
patiente comptant trois césariennes ou plus parmi ses
antécédents, le risque d'accreta a été
estimé entre 50 et 67%.
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