IV.3.5. Etat du bassin
Concernant le mode d'accouchement, la césarienne
prophylactique demeure la seule voie d'accouchement en cas de toute viciation
du bassin qu'elle soit rétréci ou limite.(32, 36)
Dans notre service : devant tout bassin suspect cliniquement
ou bassin rétréci ou limite avec utérus cicatriciel on
préconise une césarienne.
IV.3.6. Placenta praevia
Il est essentiel de rappeler qu'un placenta antérieur
bas inséré chez une femme déjà
césarisée ne doit jamais être considérée
comme un placenta bas inséré banal, étant donné son
risque élevé d'insertion vicieuse et sesconséquences
hémorragiques parfois désastreuses. (3, 33, 36)
Dans notre service, la césarienne a été
indiquée dans 02 cas pour placentapraevia.Ainsi, la césarienne
devant un placenta praevia sur utérus cicatricielgarde toujours sa
validité obstétricale.
IV.4. Facteurs fragilisant la
cicatrice utérine
IV.4.1. Surdistention
utérine (3, 5, 15, 34)
La surdistension utérine est considérée
de manière générale comme une cause de fragilisation de la
cicatrice utérine, ainsi l'association de l'un des
éléments suivants à un utérus cicatriciel autorise
l'accouchement par césarienne prophylactique: macrosomie, hydramnios ou
grossesse gémellaire.
Dans notre service, nous avons recensés 03 macrosomes
(au moins 4000gr) ayant accouché par césarienne.
IV.4.2. Présentation
podalique
Etant donné que les manoeuvres d'extraction du
siège sur utérus cicatriciel constituent un facteur de risque de
rupture utérine. L'attitude communément admise devant
l'association d'un utérus cicatriciel et d'une présentation de
siège est la réalisation d'une césarienne itérative
systématique. Cependant, cette opinion n'a pas été
acceptée par la plupart des auteurs, certaines études rapportent
de bons résultats avec un faible taux decomplication. (3, 5, 15, 34,
35)
Dans notre série, nous avons recensé 8 cas de
présentation siège soit un pourcentage d'environ 12%, 02 cas se
sont soldés par des accouchements par voie basse ; ce sont des
transférées arrivées à dilatation complète
et pour qui, on disposait plus de temps de préparation de la
césarienne.
IV.5. Rupture
utérine
Est le risque majeur de la grossesse et de l'accouchement sur
utérus cicatriciel, et c'est souvent la crainte de sa survenue qui fait
récuser la tentative d'accouchement par voie basse.
De nombreuses études ont noté que le risque de
rupture utérine sur utérus cicatriciel augmente avec
l'augmentation de la tentative par voie basse.
Cette constatation a entraîné plus de prudence de
la part des obstétriciens dans l'acceptation de l'épreuve
utérine chez les parturientes porteuses d'un utérus cicatriciel,
et parconséquent l'augmentation du taux de césarienne.
Mais plusieurs auteurs trouvent que cet incident est plus
fréquent pour le groupe échec d'épreuve utérine par
rapport à celui de succès de l'épreuve utérine et
que le risque absolu reste faible pour les deux groupes épreuve de
travail et césarienne élective.
HIBBARD note que le risque de rupture utérine est 9
fois plus important pour le groupe échec d'épreuve utérine
par rapport à celui de succès de l'épreuve utérine.
(39)
GREGORY trouve que c'est le groupe dénommé
« succès de l'épreuve utérine » qui a le
moindre risque de rupture utérine, suivi du groupe
«césarienne élective », puis le groupe échec de
voie basse. (40)
ZETEROGLU constate que l'utérus cicatriciel est
l'étiologie la plus commune des ruptures utérines, mais non la
plus fréquente, car 55 % des ruptures utérines découvertes
pendant une étude de 8 ans sont survenues sur un utérus intact.
Il note en plus que les lésions anatomiques de rupture utérine
sur utérus cicatriciel sont moins délabrantes et moins
hémorragiquesque celles sur utérus initialement sain. (41)
OFIR note, pour sa part qu'il n'y a pas de différence
concernant le pronostic materno-foetal au cours des ruptures utérines
entre l'utérus cicatriciel et l'utérus intact. (42)
NEUHAUS trouve que le taux élevé de
succès de la voie basse (86%des épreuves utérines),
associé à des taux bas de ruptures utérines peut
être attribué à l'attitude défensive de son
équipe obstétricale imposant la césarienne devant tout"
tableau de rupture utérine imminente". (43)
Le risque majeur que représente la rupture
utérine lors de l'accouchement sur utérus cicatriciel a
poussé les obstétriciens à élaborer des moyens pour
la prédiction de ce risque autres que cliniques qui ne sont
présents que lorsque la rupture est en cours.
Dans notre étude, la révision utérine
faite chez les parturientes qui ont réussi l'épreuve
utérine a décelé aucun cas de rupture utérine Les
suites opératoires chez cette parturientes étaient non
préoccupantes, et sans nécessité
d'hystérectomie.Nos taux semblent en accord avec ceux rapportés
dans la littérature.
Dans notre étude, nous n'avons noté aucun cas de
déhiscences.
Tableau IXL :Fréquence selon les auteurs des
ruptures utérines sur utérus cicatriciel
|
AUTEUR
|
année
|
Pourcentage
|
|
LYDON ROCHELLE
|
1996
|
0.45
|
|
MC MAHON
|
1996
|
0.2
|
|
CISSE
|
1997
|
0
|
|
HINNAND
|
1998
|
0.8
|
|
GEORGES
|
1998
|
3
|
|
SPAANS
|
1998
|
0
|
|
LANDON
|
2002
|
0.36
|
|
MAROC
|
2007
|
2.10
|
|
NOTRE ETUDE
|
2015-2016
|
0
|
| 
