4. FACTEURS LIES A LA GROSSESSE EN
COURS(3, 14)
4.1. Délai entre la césarienne et la grossesse
actuelle
Un intervalle minimal de deux ans est recommandé ; mais
il ne s'agit pas là d'un critère suffisant pour contre-indiquer
une épreuve de travail.
Pour RUIZ VELASCO (13), 72,5% des déhiscences
surviennent quand le délai est inférieur à deux ans contre
27,5% quand il est supérieur à deux ans qu'actuellement un
intervalle de 6 mois est toléré.
4.2. Insertion placentaire
Le risque de rupture ainsi que le risque hémorragique
pourrait être augmenté quand le bord inférieur du placenta
est situé juste au-dessus de la cicatrice. Cependant, ce risque n'est
pas démontré par toutes les études.
4.3. Surdistension utérine
Elle est en rapport avec une grossesse multiple, une
macrosomie foetale, ou un hydramnios.
4.4. La grossesse multiple
Plupart des auteurs considèrent la grossesse multiple
comme une contre-indication de l'épreuve utérine chez les
parturientes antérieurement césarisées. La surdistension
utérine entraînée par cette grossesse pourrait
accroître le risque de rupture utérine. Mais personne n'a pu
démontrer qu'une corrélation entre le phénomène de
surdistension utérine et le risque de rupture utérine existait.
PHELAN et son équipe ont décidé d'autoriser
l'épreuve utérine à une partie de leurs patientes (45%)
ayant une grossesse gémellaire associée à un utérus
cicatriciel. 72% ont accouché normalement sans morbidité
materno-foetale surajoutée. Il semble toutefois que cette attitude doit
être réservée aux grossesses gémellaires dont le
premier jumeau se trouve en présentation céphalique.
4.5. La macrosomie foetale
L'excès de volume foetal ou macrosomie se
définit par un poids de naissance supérieur à 4000g.
Les directives des spécialistes concernant les
suspicions de macrosomies foetales chez les patientes antérieurement
césarisées recommandent une césarienne itérative ou
tout du moins une grande prudence quant à l'autorisation d'une
épreuve utérine.
4.6. L'hydramnios
Dans la littérature, l'association d'un hydramnios et
d'un utérus cicatriciel est l'indication à réaliser une
césarienne prophylactique car c'est un facteur augmentant le risque de
rupture utérine aussi bien pendant la grossesse que pendant
l'accouchement.
4.7. Présentation de siège
La présentation de sommet est, pour la majorité
des auteurs, la seule qui autorise une épreuve de travail.
Il est aujourd'hui admis qu'il faut recourir
systématiquement à une césarienne en cas de
présentation pelvienne chez une patiente ayant un utérus
cicatriciel.
La version des sièges par manoeuvre externe est
classiquement contre-indiquée chez les patientes antérieurement
césarisées par crainte de provoquer
une rupture utérine.
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