La problematique de la participation communautaire dans les soins de sante primaire au niveau de la zone de santé de Birambizo cas spécifique de l'aire du centre santé de référence de Kibirizi de janvier 2013-juin 2014

0.NTRODUCTION GENERALE

0.1CHOIX ET INTERET DU SUJET

Intérêt personnel :

Après avoir constaté la non implication de la communauté de la ZS de Birambizo en général et de celle de l'aire du CSR Kibirizi en particulier dans les SSP, nous nous sommes sentis dans l'obligation de mettre à la portée de la population les connaissances y afférentes.

Nous avons porté notre intérêt sur ce sujet dans le souci de trouver des réponses aux questionnements qui habitaient en nous et nous habitent encore dans notre vie professionnelle (la non et/ou la faible implication de la population dans le PMA du CS) afin d'apporter notre concours au bien être de l'humanité en rendant effectif la participation communautaire dans les SSP.

Intérêt scientifique

Le travail que nous avons abattu n'est pas exhaustif mais constitue une piste afin que les futures chercheurs puissent approfondir ce sujet de recherche en marchant sur nos brisés. Nous estimons que tout chercheur qui pourra aborder le sujet qui est le nôtre pourra consulter ce travail afin de pouvoir accomplir la loi de la complémentarité. Ainsi, avec ce mémoire, nous constituons la banque des données dans notre discipline.

Intérêt social

Tous les habitants auront intérêt à participer activement à la réalisation des soins de santé primaires dans leurs milieux respectifs. Ils pourront s'approprier cette bonne philosophie initiée par les experts de SSP. En effet, la santé de la population d'une contrée dépend du degré d'adhésion de celle-ci aux soins de santé primaires.

0.2. ETAT DE LA QUESTION

Depuis les années 70, plusieurs réunions nationales et internationales ont été organisées dans le but de relever le niveau de la santé. La plus grande et historique réunion qui a rassemblé des représentants de plus de 134 pays et 67 organismes internationaux fut la conférence d'Alma Ata sur les soins de santé primaires qui s'est tenue du 06 au 12 septembre 1978.

Cette conférence a fixé en son temps comme objectif : « Santé pour tous d'ici l'an 2000 ». Par cette formule, les pays membres de l'OMS tenaient à donner à tous les peuples du monde, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive.

L'Afrique a adhéré à la stratégie de SSP à partir de la charte de développement sanitaire de 1980 et en RDC la stratégie a été adoptée par le conseil exécutif et ratifié par la décision n° 010/CC/81 du comité central du parti Etat (MPR). ^1(*)

Les SSP ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur exécution dont : difficultés liées au financement des activités, à la qualité des soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires, ainsi que la faible participation aux actions de développement communautaire.

Face à ces problèmes, la décision de renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors d'une réunion qui regroupait les ministres africains de la santé et les représentants de plusieurs organisations. L'IB est basée sur l'autopromotion sanitaire communautaire.

Par rapport à la santé communautaire (Sacom), l'IB (l'initiative de Bamako) consiste donc à: trouver d'autres sources et méthodes de financement communautaires des actions de santé et la mise en place d'une organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la création de comité de développement de l'aire de santé (CODESA).

Pour que l'IB réussisse, certaines conditions importantes devraient être réunies dont :

· la mobilisation sociale et la participation communautaire effective,

· la gestion des activités de SSP assurée par la communauté. Il s'agit d'établir un système de partenariat entre les communautés à travers leurs représentants et les services de santé de l'Etat, avec aussi l'appui des autres partenaires ».^2(*)

Les études ont montré que réfléchir avec les membres des communautés constitue la première étape pour bâtir la confiance avec les communautés et pour les engager à explorer comment les facteurs sociaux influencent leurs besoins en matière de santé, encourage aussi les membres des communautés à exprimer leurs voix et celles de leurs agences, à engager les groupes les plus marginalisés ou les plus vulnérables, et à redéfinir la relation entre la communauté et le facilitateur externe. ^3(*)

Aux Etats-Unis, la participation communautaire aux SSP reste aussi un problème malgré les avancées de la science. Les résidents des milieux qui se concentrent davantage sur les soins primaires sont en meilleure santé, pour des moindres coûts. L'état de santé est meilleur dans les régions des États-Unis où on pratique des soins primaires, tandis que la situation se dégrade dans les régions les mieux nanties en spécialistes.^4(*)

Une étude menée en 2011 indique que 34 % des coûts de la santé étaient attribuables à environ 1 % de la population ontarienne, et que 79 % de ces coûts étaient attribuables à 10 pour cent de la population (la majorité des coûts étant engagés par les hôpitaux).

L'Ontario doit se montrer plus efficace quant à l'intégration des nombreux cloisonnements qui influent sur l'état de santé, et cela doit commencer par la garantie d'un accès efficient et efficace à des services des soins primaires. ^5(*)

En France, malgré l'importante amélioration de l'état de santé de la population en général, comme en attestent des indicateurs de santé publique (allongement de l'espérance de vie, net recul de la mortalité infantile, etc.), le constat est que les progrès accomplis ne profitent pas à tous de manière équitable^6(*).

Jusqu'à présent, en France comme ailleurs, la réduction des inégalités sociales de santé est très rarement identifiée comme objectif prioritaire des systèmes de santé^7(*).

Pour le moment, l'on constate que, malgré une politique nationale d'accès aux soins pour tous, les inégalités sociales de santé demeurent aiguës^8(*).

Face à ce problème, La réduction des inégalités constitue le défi prioritaire du système de santé en France^9(*).

Dans la situation actuelle, force est de constater que, malgré des moyens humains, technologiques et financiers considérables disponibles, la pratique des soins primaires est loin d'être adaptée aux besoins des populations, faute d'une politique incohérente. Le rapport coût/efficacité mériterait d'être évalué^10(*).

En Suisse comme aussi aux USA, le langage de la population diffère de celui des services de santé. Ce qui n'a pas facilité l'intégration des consommateurs des services de santé à la gestion de ces services^11(*).

Au Niger, le système de recouvrement de coût des soins fut instauré et généralisé dans les années 90 comme financement alternatif complémentaire pour garantir le fonctionnement des services de santé. Malheureusement, on assiste à un désengagement progressif de l'Etat du moins pour certaines composantes des soins notamment des médicaments. Ce qui est contraire à la philosophie des soins de santé primaires. Les ménages malgré leur état de pauvreté (62,1%) sont devenus la principale source de financement de soins de santé en 2005. la conséquence est que le taux d'utilisation du curatif a été trop faible, environ 20%^12(*).

La participation de la communauté dans les SSP pose aussi des sérieux problèmes en Afrique du Sud vu les inégalités sociales qui y sont observées et pour la cause, un certain nombre de mesures ont été retenues pour y palier notamment:

· Réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé (réformes pour la couverture universelle);

· Intégrer la santé dans tous les secteurs (réformes des politiques publiques);

· Organiser les services de santé autour des besoins et des attentes des populations (réformes de la prestation des services);

· Suivre des modèles de collaboration et de dialogue politique (réformes dans la direction);

· Et augmenter la participation des acteurs concernés^13(*).

Au Mali, Selon l'étude réalisée en 2004 par le Ministère de la Santé sur les Comptes Nationaux de la Santé, couvrant la période 1999-2004. , les ménages supportent une part importante des dépenses de santé. Les résultats ont montré que ces dépenses sont assurées comme suit : Etat : 22% ; collectivités décentralisées : 9% ; ménages : 51% ; autres privés : 4% ; reste du monde : 14%^14(*).

Au Sénégal, en dépit de tous les efforts déployés par l'Etat et ses partenaires au développement au cours de la dernière décennie, les populations rurales et urbaines ont encore des difficultés à accéder aux soins de qualité dans les hôpitaux. La quasi totalité des structures hospitalières est caractérisée par une insuffisance des équipements, des consommables, des médicaments, un déficit en personnel, des difficultés d'intégration réelle des bénéficiaires des prestations et de leurs comités dans l'organisation et la gestion des établissements, etc. ^15(*).

Face à la complexité de la question qui prend une dimension mondiale, voici les déclarations du directeur général de l'OMS :

· Nous avons besoin des programmes de santé efficaces qui ne tolèrent aucun gaspillage^16(*).

· Un monde plus sûr passe obligatoirement par une plus grande égalité sociale^17(*).

· Retour à Alma-Ata ^18(*).

En RDC, Chenge Mukalenge Faustin montre que la problématique de l'organisation actuelle des SSP en RD Congo en termes de contexte épidémiologique est de plus en plus menaçant et affirme qu'il ya au Congo-Kinshasa un dysfonctionnement avancé du système de santé et montre les limites de la SRSS à répondre efficacement aux spécificités du contexte urbain.^19(*)

Le diagnostic fait par le Ministère de la Santé (2006a) montre que la défaillance du système de soins de santé congolais se traduit actuellement, entre autres, par :

Ø Une désintégration des structures opérationnelles du district sanitaire, l'hôpital dit de référence évoluant désormais à part et faisant concurrence aux centres de santé;

Ø Le fait que la plupart des programmes subsidiés par des bailleurs de fonds étendent leurs activités jusqu'au niveau périphérique;

Ø Le fait que le paquet minimum d'activités, au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, est devenu un paquet minimum d'activités sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé ou monovalent;

Ø Une multiplication des infrastructures sanitaires qui ne répondent à aucune logique de rationalisation de la couverture sanitaire.

Bref, le système de soins de santé est caractérisé par une désintégration qui se traduit par une désarticulation de ses éléments, un exercice anarchique des activités de santé, une production des services de santé de qualité douteuse et déshumanisants (Ministère de la santé 2006a; 2010a). A cela, il faut ajouter la destruction et la vétusté des infrastructures des soins^20(*).

Le Ministère de la santé publique de la RD Congo reconnait que l'une des idées centrales de la participation communautaire est que « la population devrait avoir un mot à dire sur ce qu'on lui offre : on en est bien loin. Et pourtant, la population contribue pour près de 70% au financement des charges récurrentes du fonctionnement de certaines zones de santé »^21(*).

Au Sud Kivu, La participation communautaire dans les SSP (29,0 %) est faible et similaire dans trois autres secteurs de santé : 26,9 % à Bagira, 25,9 % à Ibanda et 32,6 % à Kadutu. Les facteurs influents sont notamment le faible engagement des autorités de cette zone de santé (26,5 %)^22(*).

* ¹ Désire KATEMBO MUHINDO,  Essai d'analyse de la qualité des données PEV en province du Nord Kivu, Cas spécifique de l'antenne PEV GOMA, Mémoire en Santé Publique, ISTM/GOMA, GOMA: 2009 - 2010, p16, inédit.

* ² Noé Kaskil ASSUKULU MAKYAMBE, Processus de la participation communautaire aux activités de soins de santé primaires dans le district sanitaire du Sud Sud-Kivu en RDC, Mémoire en santé et développement, Institut supérieur de management de Bukavu, Bukavu 2011, p14, Inédit.

* ³ Idem, p. 12

* ⁴ TORONTO CENTRAL LHIN, Faire progresser l'intégration des soins de santé primaires dans le RLISS du Centre-Toronto, Une stratégie pour les soins de santé primaires, Toronto, Edition Ontario, Janvier 2013, , p13.

* ^{1. 5} Idem, p.14

* ^{2. 6} LOUISE POTVIN et. al, Réduire les inégalités sociales en santé, Paris, Édition Yves Géry, 2010, p16

* ^{3. 7} Idem, p. 53

* ^{4. 8} Ibidem, p. 53

* ^{5. 9} Ibidem, p. 36

* ¹⁰ Institut Renaudot, Soins de sante primaires et santé communautaire territoire et santé organisation et pratiques de sante, Paris, édit 20 rue Gerbier, 2000, p1.

* ^{6. 11} K .P MILABYO et al, « La participation communautaire à la santé dans la ZSU de Bukavu » in Revue ISSN 1157-5909, 2001, PP7-8

* ^{7. 12} Soumana SIDIKI, La relance des soins de santé primaire au Niger : Les mécanismes actuels de financement de la santé, Mémoire en Santé Publique, ISMS, Niger, Niger 2008-2009, p11, Inédit.

* ¹³ http:/www.who.int/entity/bulletin/volumes/86/1/07-042283-ab/fr/index.html

* ¹⁴ REPUBLIQUE DU MALI, MINISTERE DE LA SANTE, PRODESS II PROLONGE 2009 2011 COMPOSANTE SANTE, BAMAKO, Mars 2009, p24

* ^{8. 15} Abdoul Karim GUEYE at. al, Etude de l'accessibilité des populations aux soins hospitaliers au Sénégal, octobre 2009, P.4

* ^{9. 16} http:/www.who.int/entity/dg/20080915/fr/index.html.

* ^{10. 17} http://www.who.int/entity/dg/speeches/2011/paho_rc_09_26/fr/index.html

* ^{11. 18} http:// www.who.int/entity/dg/20080915/fr/index.htl

* ¹⁹ Faustin CHENGE MUKALENGE, De la nécessité d'adapter le modèle de district au contexte urbain : Exemple de la ville de Lubumbashi en RD Congo, Lubumbashi, édit. Studies in Health Services Organisation & Policy, 31, 2013 ,133p, p19

* ^{12. 20} Idem, p 24

* ²¹ RDC, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Stratégie de renforcement du système de santé, Deuxième

édition, MARS 2010, p20

* ²² Noé Kaskil ASSUKULU MAKYAMBE, op.cit, p17