La problematique de la participation communautaire dans les soins de sante primaire au niveau de la zone de santé de Birambizo cas spécifique de l'aire du centre santé de référence de Kibirizi de janvier 2013-juin 2014

0.3. LA PROBLEMATIQUE

C'est avant Jésus christ que remonte la notion de la participation communautaire. A cette époque, il se posait un réel problème de manque d'eau potable dans la ville de Jéricho et les gens étaient dans l'obligation de consommer l'eau de source polluées. Cependant pour que le prophète Élisée puisse agir, il s'adressa en ces sens « Apportez-moi un plat neuf, et mettez-y du sel. Et ils le lui apportèrent » ce n'est qu'après cette contribution locale que le prophète alla vers la source des eaux, et il y jeta du sel, et dit ainsi parle l'Éternel: J'assainis ces eaux; il n'en proviendra plus ni mort, ni stérilité et les eaux furent assainies, jusqu'à ce jour, selon la parole qu'Élisée avait prononcée^23(*).

Ceci pour dire simplement que le prophète voudrait responsabiliser la communauté les sources d'eaux assainies et répondre ainsi à la sagesse qui dit « faire quelques choses pour mois sans mois c'est le faire contre mois ».

C'est aux Etats-Unis, dans les années 1960 que le mot particom fut pour la première fois rattachée à la santé, lors de la mise en place des programmes gouvernementaux de guerre à la pauvreté qui se faisaient un point d'honneur de susciter la plus grande participation des communautés. La médecine communautaire impliquait l'évaluation des besoins de santé et la prestation des soins à des groupes définis de la population. Ce concept a abouti à la création de « Neighborhood Heath Center » considérés alors comme le prototype d'une intervention en santé communautaire.

Au cours des années 1960 se développe l'idée d'une démocratisation des structures sociales par le biais de la participation. Elle entend donner aux citoyens la possibilité de devenir eux-mêmes des acteurs de l'évolution sociale en favorisant leur implication dans les processus décisionnels qui les concernent.

En matière de santé, la participation reposa sur l'hypothèse que les personnes le plus exposées à la dégradation de l'environnement socio-économique sont à même d'analyser leurs propres problèmes et de participer à la recherche et à la mise en oeuvre des pratiques nouvelles.

Dans les années 1970, des expériences dites " autogestionnaires " ; Fruit de la pensée socialiste et anarchiste, développée dans les entreprises, nous renvoie aux concepts de particom, aux formes d'émancipation individuelles et collectives par la prise de conscience et l'augmentation du pouvoir de contrôle plus en Europe.

En 1978, la conférence internationale d'Alma-Ata, organisée par l'OMS et centrée sur les SSP met en valeur la notion de particom, qu'elle définit comme une caractéristique déterminante de l'action en santé communautaire. Alma-Ata proclame notamment que " les hommes ont le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des mesures de protection sanitaire qui leur sont destinées " (OMS, 1978).

Huit ans plus tard, à Ottawa, une nouvelle conférence internationale adopte une charte sur la promotion de la santé qui définit celle-ci comme " l'ensemble des processus qui permettent aux gens, individuellement et collectivement, d'augmenter leur contrôle sur leur santé et sur ses déterminants".

La promotion de la santé nécessite donc de renforcer l'action de la communauté et de développer les compétences individuelles. On notera que, dès Ottawa, la notion de contrôle remplace celle de responsabilité, jugée trop culpabilisante.

Dans un processus participatif en effet, le contrôle semble constituer un objectif plus concret à atteindre pour un individu, alors que la responsabilité, pour sa part, renvoie à une forme de contrainte psychologique strictement individuelle, d'autant plus lourde à assumer chez des individus fragilisés. Mais l'assimilation du terme de sacom à celui de santé publique au Québec a contribué à donner à la sacom une définition réductrice, limitée à la stratégie de planification de la santé avec une programmation par objectif.

Quand le social se désagrège, le thème des communautés se réveille : c'est dans le hiatus de la couverture sociale de l'Etat qu'il se développe. Dans les pays de faible couverture sociale les initiatives communautaires construisent un maillon intermédiaire entre l'Etat et le citoyen ; c'est en 1986 que l'O.M.S. avec la charte d'Ottawa définit une nouvelle vision de la santé en ces termes: La santé est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut réaliser des ambitions et évoluer avec le milieu .La santé devient ainsi une ressource de la vie quotidienne nécessaire pour accéder au bien être et non une fin en soi. En corollaire, la promotion de la santé est « un processus qui confère aux populations le moyen d'exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé ».

En RD Congo , la vision de l'approche relais communautaire (RECO) tire son point de départ dans la sous-utilisation des services de survie de l'enfant de 0 à 5 ans et de la femme à cause de l'inaccessibilité géographique, financière et culturelle de la population aux services de santé, mais également à la sous-information de la population aux problèmes de santé qui sont responsables de l'excès de la morbi-mortalité dans les villages et rues.

Selon le président de la république, les nombres de villages avec plus de 75% la population participant à la promotion de leur santé est estimée à 8%^24(*)

A partir de ces causes ainsi identifiées et après avoir mis de coté les contraintes liées aux ressources ainsi qu'aux déficiences observées dans l'activité de soutien (micro-planification, formation, supervision, monitorage des interventions et le système d'informations sanitaires), I' intensification de visites à domicile par les femmes et les hommes bénéficiant de la confiance des habitants du village/rue paraît comme une stratégie efficace et efficiente qui permettrait d'améliorer les performances des interventions du PMA dans l'AS. Cette stratégie permet de réduire le recours tardif et les abandons aux soins de santé pour les personnes utilisant ces services^25(*).

La ZS de Birambizo n'échappe pas au contexte actuel menaçant de SSP car après l'analyse des indicateurs clés du Canevas de rapport SNIS (système national d'information sanitaire) pour l'exercice annuelle 2013, nous avons constaté malheureusement que la participation communautaire dans le SSP pose des sérieux problèmes en l'occurrence:

· Les informations sur la communauté : Nous constatons la sous notification des naissances par les RECO par le fait les naissances rapportées par les structures sanitaires (15717) sont supérieurs à celles rapportées par les RECO (14308). Ce qui est impossible car le rapportage par les RECO doit être obligatoirement supérieur à celui des structures étant donné qu'ils rapportent aussi les naissances à domicile, les naissances aux structures privées non intégrées et celles venant de hors zone.

· La faible proportion de réalisation des décisions issues des réunions du COSA : 561 décisions exécutées sur 870 retenues dans les différentes réunions des COSA ; soit une faible réalisation de 64,4%.

· La faible proportion de réalisation des VAD (visites à domiciles) faites par les RECO : Seulement 16564 VAD/29969 prévues soit 55,2% ont été réalisées par les RECO.

· Le faible taux de couverture CPS2 c.à.d. pour la tranche d'âge de 12-23 mois (55,3%) et CPS3 pour la tranche d'âge de 24-59 mois(17,7%).

· La faible couverture des enfants ayant l'âge supérieurs à cinq ans qui sortent du programme CPS (56,1%) dont complètement vaccinés (51,3%).

· Le taux d'utilisation de la CPON étant seulement de 61% soit 12332/ 20192, le faible taux de ND (naissances désirables) à 7,1% émanent des doutes sur le degré d'interaction de la communauté dans les activités préventives de la structure. ^26(*)

L'amélioration de ces indicateurs devra absolument marcher de paire avec l'amélioration de la participation communautaire dans les activités des soins de santé primaires.

Eu égard à ce qui précède, nous nous sommes posés la question principale de savoir : A quoi serait lié la faible participation de la population dans les soins de santé primaires au niveau de la zone de santé de Birambizo ?

De cette question principale découlent quelques sous questions à savoir ;

Ø L'incompétence et la moindre représentativité des RECO dans la communauté seraient-elles à la base de la non-participation de cette dernière dans les SSP ?

Ø Le manque de motivation sur leur faveur accélère- il la non-implication de la population dans les SSP ?

Ø La non participation de la population dans les SSP serait- elle occasionnée par les responsables des services de santé ?

* ^{13. 23} BIBLE, 2 Roi 2 :19-20

* ²⁴ RDC, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, op. cit.p26

* ^{14. 25} ASSUKULU MAKYAMBE Noé, op.cit, PP39-40.

* ²⁶ ECZ BIRAMBIZO, Rapport annuel de la Zone de Santé, exercice 2013.