3.2.2.7. - Connaissance des agents de santé sur
les coûts de la référence pour le patient
Pratiquement 100 % des agents connaissent les tarifs de
l'ambulance pour leur CSI. Quant aux tarifs d'une hospitalisation et les
coûts qui y sont liés, 10 agents déclarent ne pas savoir ou
donnent un chiffre largement en dessous de la réalité.
Les frais du transport, des médicaments, de la
consultation, de l'hospitalisation ou de la nourriture sont souvent
mentionnés. Seulement 3 agents mentionnent aussi le logement (du patient
ou des accompagnants) comme poste de dépense, une seule personne pense
au retour du patient (un poste important pour la population : voir les
focus groups) et une autre encore pense à la corruption.
3.2.2.8 - La qualité de la relation avec les
patients lors d'une référence
La communication est un élément
déterminant dans la relation infirmier-patient. En matière de
référence, cette communication doit comporter tous les
éléments nécessaires pouvant convaincre le patient
à adhérer à la proposition de l'infirmier, de l'orienter
vers l'hôpital. Ces éléments sont entre autres : les
raisons de la référence, la préparation psychologique,
l'information de la famille, la tentative de convaincre en cas de refus, la
crédibilité de l'hôpital, l'évolution de la maladie,
les aspects financiers et les procédures à l'hôpital.
Sur les questions ouvertes : « Qu'est-ce que
vous dites aux patients lors d'une référence ? »,
les réponses sont très uniformes, qu'il s'agisse d'une
référence d'urgence ou à froid. La grande majorité
indique « qu'on ne peut pas traiter localement ». Ceci peut
se présenter aussi sous forme de besoin d'un examen
supplémentaire. Six infirmiers associent la chirurgie à la
nécessité de référer, indiquant ainsi que pour les
autres raisons ils ne réfèrent pas (ou très peu). Parmi
eux, un agent a confirmé qu'il ne réfère que pour des cas
de chirurgie. Deux infirmiers sur 21 associent une référence
d'urgence à une mise en observation d'abord, 4 à une
référence à froid. Deux infirmiers citent
spontanément qu'ils font peur aux patients lors d'une
référence à froid.
Deux fois le risque est évoqué comme sujet de
conversation lors d'une référence à froid. En dehors de
cela, aucun autre sujet n'a été mentionné
spontanément, indiquant que la communication entre le patient et
l'infirmier est minimale et très peu systématisée et
consciente.
« Ton cas est plus fort que moi, je vais te
donner un papier pour partir à l'hôpital ».
« Je t'ai consulté, j'ai vu que c'est un
cas chirurgical, ici, je ne peux rien, si tu es intéressé, je te
remets un papier pour aller à l'hôpital ».
« Ton cas est une urgence, si tu es prêt,
je vais appeler l'ambulance, pour vous amener à
Tahoua. »
« Je vais t'envoyer à Tahoua car moi, je
ne peux rien, si tu refuses, ça fait ton problème, dans tous les
cas, c'est ta santé. »
Exemple 4
Cas d'une femme ayant eu un problème
d'accouchement.
Admise avec saignement, dans un centre de santé un
lundi vers 21 H, son problème persistait jusqu'au lendemain matin jour
de notre passage dans le dit centre de santé. Après plusieurs
tentatives et la complication de la situation, l'infirmier décida de
référer la patiente et ses parents vers l'hôpital en leur
disant : « Moi j'ai fait de mon mieux. Toutefois, il n y a
pas eu de succès. Maintenant je vais vous envoyer à
l'hôpital, il ne faut pas hésiter à aller, dans votre
intérêt. Je n'ai pas le temps de vous négocier car, j'ai
d'autres choses à faire. Si vous refusez de partir, ça fait votre
problème... »
11H,jour de notre passage dans le CSI. L'infirmier ayant
fait de son mieux, en vain, proposa de manière expéditive
à cette femme et à ces parents la référence vers
l'hôpital, en ces termes : « Moi, j'ai essayé,
ça n'a pas marché. Préparez-vous à aller à
l'hôpital, autrement, et toi et le bébé vous allez
périr car, vous avez de l'argent vous ne voulez pas dépenser, en
tout cas la balle est dans votre camp, je n'ai pas le temps de vous
négocier, j'ai d'autres choses à
faire... »
Exemple 5
C'est aussi l'exemple d'une femme qui a fait 48h de travail
dont 24h au village situé à une dizaine de kilomètres du
CSI et 24h au CSI situé à 99km de l'hôpital de
référence. Lorsque l'infirmier avait reçu et
observé cette femme, il n'avait pas fait cas à ses parents et son
mari de son incapacité à résoudre leur problème et
s'est contenté seulement de leur proposer d'aller à Tahoua en ces
termes : « Apparemment, ça n'évolue pas beaucoup
vous allez essayer de partir à Tahoua voir ce qui va se passer
... ». Etant à son neuvième accouchement, cette femme
et ses parents avaient du mal à comprendre pourquoi cette
référence, alors même qu'elle a toujours accouché au
village ou au CSI. C'est l'équipe de recherche
qui a finalement pu les convaincre à accepter de se
rendre à Tahoua. Admise à la maternité, vers 3h du matin,
la femme a subi une césarienne pour une grossesse gémellaire dont
un bébé déjà mort.
Ce n'est que dans la question guidée qu'ils confirment
qu'ils expliquent aux patients les raisons de la référence,
qu'ils impliquent la famille et qu'ils parlent des aspects financiers ou des
procédures au niveau de l'hôpital. Seulement 3 agents essayent de
rassurer le patient lors d'une urgence et 6 pendant une référence
à froid.
Dix-sept agents déclarent « essayer de
convaincre le patient » en cas de refus de la
référence. Un dit qu'il « oblige le
patient », un répond qu'il « donne le
bulletin de référence et le reste est son (le patient)
problème ». Sept sur 21 affirment qu'ils font signer un
certificat de décharge, parmi eux un déclare qu'il exige le
papier seulement après avoir tenté de convaincre le patient.
Pour convaincre le patient d'accepter une
référence, 14 évoquent le risque avec le patient, 6 agents
disent faire peur aux patients, 6 autres déclarent qu'ils essayent de
rassurer le patient (« L'hôpital ne tue
pas »). Personne n'a cherché à comprendre le
refus. Un agent dit « essayer de convaincre » le
patient à travers la famille en ajoutant que « c'est
souvent la famille qui fait obstacle ». Un autre agent
affirme qu'il dit en cas de référence à froid au patient
« qu'il ne faut pas attendre jusqu'à ce que ça se
complique parce que la prise en charge sera beaucoup plus chère à
ce moment ».
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