4.2.3. Hyperlipoprotéinémie de type I
(hyperchylomicronémie familiale)
Egalement appelée hypertriglycéridémie
majeure exogène, l'hyperlipoprotéinémie de type I
résulte d'un défaut d'épuration des chylomicrons.
Il est tout à fait exceptionnel,
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 218/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
puisque sa fréquence dans la population
générale est inférieure à 1 cas par million
d'habitants.
La maladie se manifeste dés la naissance et le
diagnostic est posé le plus souvent dans l'enfance devant un tableau de
douleurs abdominales et de xanthomatose cutanée éruptive.
Le diagnostic biologique est très facile. Devant une
hypertriglycéridémie majeure (20 à plus de 100 mmol/I)
avec aspect laiteux du sérum, on pratique le test de "crémage"
dont le résultat est quasi pathognomonique. Après une nuit
à 4 °C, le sérum présente une couche surnageante
crémeuse et un sous-nageant clair, alors que dans les autres
variétés d'hyperlipoprotéinémie avec
hypertriglycéridémie prédominante (IV, V, Ill en
poussée) le sous-nageant est toujours trouble ou opalescent.
Deux anomalies causales ont été décrites
: le déficit en lipoprotéine-lipase endothéliale et le
déficit en apoprotéine CII.
Un régime pauvre en graisse entraîne une baisse
rapide et constante du taux de triglycérides, alors que la reprise d'une
alimentation riche en graisses aggrave rapidement la dyslipidémie. Ces
régimes tests font partie du diagnostic.
Ce type d'HLP n'est pas athérogène mais expose
au risque de pancréatite aiguë.
4.2.4. Hyperlipoprotéinémie de type Ila
(hypercholestérolémie pure)
Elle est définie par une augmentation isolée du
cholestérol transporté par les LDL. Deux entités
très différentes doivent être distinguées au sein de
cette forme très athérogène d'HLP.
- L'hypercholestérolémie monogénique
familiale (HCF), bien caractérisée sur les plans biochimique
(surcharge pure et sévère en LDL), clinique (xanthomes tendineux,
arc cornéen, complications coronariennes précoces),
génétique (transmission autosomale dominante), et
moléculaire (déficit quantitatif ou qualitatif du
récepteur cellulaire des LDL). L'HCF dans sa forme
hétérozygote atteint environ un sujet sur 500, soit 0,2 p.cent de
la population générale. On retrouve cette maladie chez 3 à
6 p.cent des survivants d'infarctus du myocarde âgés de moins de
60 ans. La forme homozygote est exceptionnelle : 1 cas par million
d'habitant.
- Les autres formes d'hypercholestérolémies
pures primitives sont qualifiées d'essentielles (HCE). De loin les plus
fréquentes, elles sont moins bien caractérisées aux plans
génétique et physiopathologique. Leur expression peut être
favorisée par des facteurs d'environnement et elles sont en
général moins sévères que
l'hypercholestérolémie familiale. Elles sont environ 3 fois plus
fréquentes que l'HCF
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 219/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
et.leur prévalence est d'autant plus importante que la
valeur retenue de cholestérolémie normale est plus basse.
En dépit de leur
hétérogénéité, les HLP de type Ila ont en
commun une surcharge en C-LDL et un potentiel athérogène
proportionnel à cette surcharge.
Les complications athéroscléreuses
précoces font toute la gravité des types Ila. Leur
fréquence, leur précocité et leur intensité sont
directement liées à l'importance de la surcharge en LDL.
Le sérum à jeun est toujours clair, la
cholestérolémie totale est plus ou moins augmentée selon
qu'il s'agit d'une HCF homozygote (15 à 30 mmol/I) ou d'une HCF
hétérozygote ou d'une HCE majeure (8-14 mmol/I) ou mineure (6
à 8 mmol/I).
Les triglycérides sont en règle
générale normaux mais peuvent parfois augmenter dans
d'authentiques HCF prenant un phénotype Ilb, en cas d'erreurs
diététiques. Le C-HDL est souvent diminué par rapport aux
valeurs normales, d'environ 0,50 mmol/I chez l'homozygote, la baisse est
moindre chez l'hétérozygote. Lorsque le C-HDL est nettement
diminué, il faut suspecter une hypoHDLémie
génétique associée qui va majorer nettement la
sévérité des manifestations cliniques.
Un caractère important des types Ila primaires est la
grande stabilité de la formule lipidique chez un même patient :
les variations spontanées de la cholestérolémie sont
minimes. De plus l'obésité, l'intolérance aux hydrates de
carbone, l'hyperuricémie, ne sont pas plus fréquentes que dans la
population générale.
L'HCF homozygote est la plus grave des HLP, en l'absence de
traitement le décès survient souvent avant 20 ans, par infarctus
du myocarde. Les autres types Ila se caractérisent par une
athérosclérose accélérée avec une
espérance de vie plus ou moins diminuée selon l'intensité
de l'anomalie.
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