d) Les plaies chroniques
d.1) Recommandations de la littérature :
[20,21,22,23,24,25]
Une plaie chronique est une perte de substance
cutanée n'ayant aucune tendance spontanée à la
cicatrisation. Il s'agit essentiellement des ulcères de jambes, des maux
perforants plantaires et des escarres.
Elle représente un problème de santé
publique. La formation des médecins concernant les plaies chroniques est
souvent insuffisante et il en découle des pratiques empiriques
variables d'un soignant à l'autre parfois décalées par
rapport aux recommandations consensuelles.
La colonisation de plaies chroniques par des
bactéries potentiellement pathogène est bien connue. Lorsque l'on
effectue des prélèvements systématiques sur une plaie
chronique on peut retrouver de nombreux germes non saprophytes de la
peau (staphyloccocus aureus, streptococcus pyogenes, pseudomonas
aeruginosa, proteus mirabilis...) et il semblerait bien que cette colonisation
n'interfère pas avec la cicatrisation.
Le professeur Amblard avait démontré
l'importance du comptage des germes. Ainsi, en dessous de 100000germe/cm2, la
prolifération n'empêche pas la cicatrisation et ce quelque soit le
germe; en revanche au-delà de 100000 germe/cm2, la cicatrisation est
entravée et un traitement anti-bactérien semble
indiqué.
Il n'est pas recommandé de réaliser
systématiquement de prélèvements bactériologiques
sur une plaie chronique, en dehors de signes patents d'infection. Il serait
cependant intéressant de demander un comptage des germes en cas de
prélèvement.
Place de l'antisepsie :
Une revue de la littérature de 1996 n'a pas
trouvé d'étude clinique prouvant l'intérêt des
antiseptiques (ATS) dans les plaies chronique. L'ATS réduit le nombre de
bactéries de façon ponctuelle mais au bout de 15 à 30 mn,
en fonction de l'ATS utilisé, la flore bactérienne reprend sa
croissance. De plus, il a été démontré que les ATS
avaient une action cytotoxique sur les kératinocytes et les
fibroblastes, retardant ainsi la cicatrisation, ceci sans compter le rôle
bien connu des ATS dans la survenue d'eczémas de contact et de dermites
irritatives.
En conclusion, l'utilisation des ATS sur une plaie chronique
n'est pas recommandée. Un lavage avec savonnage quotidien parait
suffisant et il semble aussi important que cette information soit
diffusée auprès du patient et de sa famille en rappelant que le
savonnage décolle les bactéries et le rinçage les
élimine.
Place de l'antibiotique local
Les recommandations de l'AFSSAPS sur la prescription
d'antibiotiques locaux rappellent que ceux - ci n'ont d'intérêt ni
dans la prévention, ni dans le traitement des plaies chroniques et de
leurs complications infectieuses.
Comme pour les ATS, les antibiotiques locaux n'ont pas
montré d'intérêt dans les processus de cicatrisation et
peuvent aussi être responsables de dermites de contact.
Place de
l'antibiothérapie générale
Elle n'est indiquée que lorsqu'il existe des
complications infectieuses locorégionales. Une étude
randomisée comparant un groupe recevant des soins locaux adaptés
et un autre recevant une antibiothérapie (ciprofloxacine ou
trimethoprime) en plus des soins, afin d'étudier l'intérêt
de l'antibiotique sur la vitesse de cicatrisation et la taille d'un
ulcère, n'a pu montrer aucune différence significative entre les
deux groupes ni sur le temps de cicatrisation, ni sur la taille de
l'ulcère. En revanche, une augmentation de la résistance
à l'antibiotique a été constatée chez le groupe
traité.
Il est vrai qu'une plaie chronique demeure une porte
d'entée à une infection (érysipèle,
ostéite ...) mais la meilleure prévention de ce risque
infectieux et d'obtenir une cicatrisation dans les meilleurs délais.
Celle-ci ne pourra être obtenue qu'avec des soins de propreté, des
pansements adaptés au stade de la plaie et un traitement
étiologique de la plaie chronique.
Prise en charge des plaies à
SAMR
Le staphylocoque SAMR est responsable d'infections
nosocomiales graves, nécessitant des traitements ATB lourds et
onéreux. Cependant, une colonisation à SAMR d'une plaie chronique
est- elle plus dangereuse qu'une colonisation à staphylocoque
méticilline sensible ? Amène-t-elle une prise en charge
différente ?
Une étude prospective comparative de la
morbidité des SAMS et SAMR dans les plaies chroniques n'a pas
montré de différence entre les deux groupes quant à
l'évolution des plaies sur 25 mois. Cette étude tend à
montrer que la présence d'un germe résistant dans une plaie
chronique n'est pas un signe prédictif d'une évolution
défavorable.
Par conséquent, l'utilisation des antibiotiques pour
les plaies chroniques à SAMR répond aux mêmes
critères que les autres plaies chroniques non SAMR,
à savoir, de ne traiter que devant des signes d'infection
constatés.
Il est à noter toutefois que les patients porteurs de
germes résistants sur leur plaie chronique constituent un
réservoir. Dans ce sens, il faudra insister sur le lavage des mains et
l'isolement de la plaie. En milieu hospitalier, le patient sera mis en
isolement et le personnel au contact de celui-ci sera astreint à des
règles d'hygiène strictes.
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