2) Etude des paramètres de perfusion et scores
cliniques
L'étude de A-C. Januel [4] montre une
corrélation entre la taille de l'infarctus final et l'ischémie
visible en perfusion et diffusion à J0 et J4. Elle prouve aussi que les
NIHSS initial et final sont corrélé au volume initial de
l'ischémie mesurée en IRM. Le NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale) est une évaluation donnant un score clinique visant
à déterminer la présence et la gravité de l'AVC.
A-C. Januel évalua également grâce à
l'échelle de Rankin, la sévérité du handicap
fonctionnel des patients à J120. Ses résultats indiquent que seul
le volume de perfusion est corrélé avec le score de Rankin
à long terme. Elle confirma aussi la corrélation entre les score
du NIHSS et de Rankin. Dans son étude, les patients dont le NIHSS est
inférieur à 12 ont un volume lésionnel initial de taille
inférieure à 50 cm3. Inversement, lorsque NIHSS>12,
le volume lésionnel initial est supérieur à 100
cm3. Elle montre aussi que les 8 patients ayant un AVC dû
à une occlusion artérielle cérébrale avaient des
scores cliniques et un handicap fonctionnel (J120)
« péjoratifs » comparé aux reste de
l'échantillon.
L'étude de J.B. Pialat prit également en compte
divers paramètres de perfusion tel que le débit sanguin relatif
(ou flux sanguin cérébral relatif rrCBF), le temps de transit
moyen relatif (rMTT), le volume sanguin régional relatif (rrCBV), le
temps d'arrivé au pic TTP, et la valeur absolue du pic de
relaxivité maximale (Peak). Peak, rrCBF et rrCBV sont relatifs au
coté opposé (rrCBF = rCBFlésion/rCBFmiroir). Ses
conclusions montrent que seul le rMTT mesuré à J0 est
significativement corrélé à la reperfusion observée
à J1. Cette corrélation est intéressante car elle
permettrait potentiellement d'envisager la capacité de reperfusion du
territoire avant la mise en route du traitement. Il remarque que le temps de
transit moyen relatif (rMTT) est plus élevé chez les patients qui
recanalisent (revascularisent leur zone de pénombre après
administration d'un traitement) que chez les patients qui ne recanalisent pas.
Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les branches artérielles
distales pourraient se recanaliser plus facilement le sang mettrait donc plus
de temps à arriver au niveau de la zone de nécrose.
Il étudia aussi l'évolution clinique en
évaluant la sévérité des séquelles à
2 mois grâce à l'IRM et au NIHSS. Il chercha à
établir une corrélation entre NIHSS et IRM de perfusion. Il
utilisa la méthode des rangs de spearman (méthode d'étude
statistique de corrélation utilisée lorsque les distributions des
variables sont asymétriques). Le flux sanguin cérébral
relatif (rrCBF) apparaît corrélé aussi bien
corrélé au NIHSS en diffusion qu'en perfusion. Cela illustre
l'importance du débit sanguin dans la survenue des altérations
neuronales et confirme les résultats précédents [4] sur un
plus grand échantillon. En pratique clinique, le principal objectif
thérapeutique reste le pronostic fonctionnel, et prédire
l'évolution tardive (ici à J60) du patient peut aider à
mieux cibler la population pouvant tirer un bénéfice à
être traitée.
Le peak est corrélé avec le NIHSS et la
diffusion. L'interprétation de ce résultat reste flou. Il peut
être dû à la stase du produit qui provoquerait une
importante baisse de signal. Cependant, il faudrait qu'un volume important de
produit de contraste arrive jusqu'au lieu de lésion.
Les résultats d'autres équipes [3] montrent que
la zone de pénombre ischémique est caractérisée en
moyenne par 73% d'augmentation de la MTT et 29% d' augmentation rrCBV. De plus
un CBF réduit dans une zone de CBV normale peut suggérer que
quelques perfusions résiduelles par des collatérales
dilatées subsistent. Pour tous les sujets de l'étude ayant eut
une IRM de diffusion et de perfusion : si un défaut de perfusion
(mesuré par le rMTT) est plus grand que la zone de nécrose
visible en IRM de diffusion alors, on observe l'extension de la lésion
ischémique dans les jours suivant. Cela signifie qu'en présence
d'une zone de pénombre ischémique à J0, la taille de la
zone nécrosée ne peut qu'augmenter. A l'inverse, en absence de
zone de pénombre ischémique, il n'y a pas forcément
d'extension de la nécrose initiale sur les images mesurées au
7e jour. Cette publication montre également que les valeurs
du rrCBF de 37% et du rrCBV de 47% caractérisent la zone de
pénombre alors que le RCBF n'est que de 12% dans la partie
nécrosée. Les rCBF et rCBV permettent donc d'identifier les
tissus potentiellement récupérable peu après les
débuts de l'AVC.
Pour conclure nous pouvons affirmer que les paramètres
de diffusion (ADCr) et de perfusion (CBF et CBV) sont, tout comme la taille
initiale de l'infarctus, indissociable de l'évolution de la maladie
(mesuré par le NIHSS). La disponibilité des séquences de
diffusion ont transformé l'apport de l'IRM en urgence en permettant la
distinction entre les lésions aiguës et les lésions
séquellaires. De plus, grâce aux images de diffusion et perfusion
effectuées dans les premières heures, les aires d'infarctus
irréversible peuvent être définies avec fiabilité,
de même que l'hémorragie intracrânienne et le tissu
ischémié potentiellement récupérable. Cela permet
d'évaluer le risque hémorragique du traitement.
L'inconvénient de la plus part des études
utilisées dans ce chapitre est qu'elles ont effectué pour leurs
paramètres étudiés, une normalisation par les
régions dites « mirroir » de
l'hémisphère controlatéral. Les valeurs s'expriment alors
en pourcentage par rapport au coté opposé. L'obtention de ce
ratio permet de s'affranchir de nombreux problèmes techniques (dilution
du bolus, patient avec insuffisance cardiaque, échelle arbitraire des
rCBF et rCBV à chaque examen ne permettant de comparaison directe...).
Le problème est qu'en cas d'ischémie, l'hémisphère
controlatéral présente souvent des modifications
hémodynamiques pouvant aller de l'hyper débit compensatoire
à l'hypo perfusion. Ces modifications varient en fonction des individus
et ne peuvent pas être correctement évalués.
Il ressort de ces études qu'une grande proportion des
patients ayant un mismatch et étant traités par rt-PA ont eu une
amélioration significative du score NIHSS. En présence d'un
mismatch, les patients traités par rt-PA ont un taux de recanalisation
plus important, une augmentation de la reperfusion, ainsi qu'une plus grande
proportion de tissu sévèrement hypoperfusé
n'évoluant pas vers l'infarctus. Ces études montrent
également que les patients ayant un mismatch entre perfusion et
diffusion et une recanalisation après leur traitement ont une expansion
de la zone nécrosée plus faible que celle observée chez
les patients avec le même pattern mais sans recanalisation.
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