Memoire Online - L'IRM de diffusion et de perfusion dans l'accident vasculaire cérébral

Dans son étude cas Typhaine MIQUEL GOULENOK révèle que sur 30 patients atteints d'endocardite infectieuse avec complications cérébrales (dont 80% présentaient un AVC), l'atteinte cérébrale est toujours visible sur l'IRM alors qu'elle n'est visible que dans 81% des examens TDM. Ceci démontre la meilleure sensibilité de l'IRM de diffusion par rapport au scanner. Elle indique également que l'IRM permet de voir précocement les lésions ischémiques et hémorragiques et est une technique non invasive permettant de visualiser les anévrismes cérébraux (à condition qu'ils soient supérieur à 5mm). Grace à l'IRM elle obtient une corrélation clinico- radiologique plus précise utile dans les décisions thérapeutiques (délai de réalisation de la chirurgie, choix du matériel prothétique...). Le nombre d'effet indésirable de l'IRM est moins important que ceux de l'artériographie et de la TDM cérébrale. En effet, ces deux dernières techniques présentent une potentielle toxicité rénale liée à l'injection d'iode ; toxicité s'ajoutant à celle de certains antibiotiques et à la potentielle atteinte glomérulaire de l'endocardite infectieuse. Au contraire, aucun effet indésirable n'a été constaté suite à l'injection de Gadolinium chez la population étudiée.

Son étude révèle également que des microbleeds (ou microsaignement : lésions punctiformes en hyposignal, d'un diamètre de 5 à 10 mm) sont observés chez 57% des patients étudiés, et sont fréquemment associés à des lésions ischémiques. Or, la séquence T2* de l'IRM est la seule méthode permettant de visualiser ces micro saignements. On sait aujourd'hui que la présence de micro saignement est corrélée au risque de récidive d'AVC.

Des études [10] rapportent que la prévalence de ces microbleeds est de 18 à 68% chez les sujets présentant un AVC, alors qu'ils apparaissent chez seulement 4,7% des sujets sains. L'hétérogénéité de ces résultats provient des critères radiologiques choisis et de la difficultée de détection de ces microsaignement. Environ 13% des patients ayant eut un AVC présentent toujours ces microsaignements.

2) La supériorité des IRM de diffusion et perfusion par rapport aux autres IRM dans le diagnostic de l'AVC

L'étude de Michaël Metzger fut réalisée sur 37 patients. Le premier examen (à J0) fut réalisé en moyenne à 10h34 après l'apparition des premiers symptômes. Les résultats des différentes techniques IRM sont résumés dans le tableau suivant :

		Méthode utilisée	nombre de patients	soit en pourcentage
Présence de sang visualisé	à J0	T2	1	2,7%
		FLAIR	1	2,7%
		Diffusion	1	2,7%
		Perfusion	1	2,7%
	à J5	T2	6	16,2%
		FLAIR	4	10,8%
		Diffusion	6	16,2%
Infarctus récent visualisé	à J0	T2	12	32,4%
		FLAIR	21	56,8%
		Diffusion	34	91,9%
		Perfusion	34	91,9%
	à J5	T2	29	78,4%
		FLAIR	32	83,8%
		Diffusion	33	89,2%
		Perfusion	25	67,5%

Ces résultats montrent que dans la phase aigue (J0), la présence de sang est visualisable de la même manière quelque soit la technique d'IRM utilisée. A J5 l'hémorragie est mieux visible en séquences de diffusion et T2 qu'en FLAIR. Par contre sensibilité de l'IRM de diffusion pour le diagnostic d'infarctus est la meilleure à J0 et J5.

Cette étude indique que les 3 patients dont les lésions n'ont pas été détectées en diffusion sont différents des 3 patients dont les lésions n'ont pas été détectées en perfusion. On constate qu'en urgence (J0), les sensibilités en T2 et FLAIR sont faible alors qu'elles sont bonnes pour l'IRM de diffusion et perfusion. L'association perfusion et diffusion donne une sensibilité idéale dans cette étude (100% des AVC détectés). L'auteur précise aussi qu'en T2, aucun infarctus récent n'était diagnostiqué lorsque le délai était inférieur à 6h.

Il est à noter que les 3 patients ayant une perfusion normale avaient seulement de petits infarctus lacunaires, facilement visible en diffusion. Cependant, les 3 patients dont la diffusion était normale n'auraient pu être diagnostiqué sans une orientation clinique précise. La seule lecture des cartes de perfusion s'avère insuffisante pour établir un diagnostic pour les lésions de petite taille. De plus, contrairement aux lésions de diffusion, il est difficile de distinguer les anomalies de perfusions ancienne des anomalies récentes. On s'aperçoit également que les lésions non détectées en diffusion et perfusion à J0 ne le sont toujours pas à J5.

On sait également que l'IRM de diffusion/perfusion est très bien corrélée avec le volume final de l'infarctus :

- la différence entre les 2 (zone hypoperfusée sans anomalie de diffusion) définit une zone à risque d'extension de l'ischémie mais potentiellement récupérable (zone de pénombre ischémique).

La zone de pénombre (ou mismatch) correspond à la différence visible entre l'image en diffusion et l'image en perfusion. Cette zone est en acidose tissulaire. Seul l'association des images de perfusion et diffusion permet de voir cette zone à risque de nécrose.

* ² Source : Magali Bisbal, ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL :QUELLE PLACE POUR LA FIBRINOLYSE ? DESC Réanimation Médicale, Clermont Ferrand juin 2008.

L'IRM de diffusion et de perfusion dans l'accident vasculaire cérébral

II Apport diagnostique de l'IRM de perfusion et diffusion

1) L'apport de l'IRM par rapport aux autre méthodes dans le diagnostic de l'AVC

2) La supériorité des IRM de diffusion et perfusion par rapport aux autres IRM dans le diagnostic de l'AVC