II. RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
Nous venons de relever les problèmes et insuffisances
que nous avons constatés dans la Gestion financière et comptable
du Système de Santé ceci dans le but précis de faire par
la suite des recommandations en vue de corriger ce qui peut encore l'être
ou de changer complètement de cap stratégique.
De façon globale, nos recommandations vont porter
sur :
1. le renforcement des capacités de gestion et
d'administration,
2. recherche de financement et répartition,
3. la gestion budgétaire, financière et
comptable,
4. la gestion des ressources humaines et la formation,
5. l'amélioration des infrastructures de tout ordre,
6. mise en place d'un cadre de collecte de données et
d'échange.
II.1. Renforcer les capacités de gestion et
d'administration
Le renforcement des capacités de gestion et
d'administration nous conduit à nous intéresser au rôle
d'un bon gestionnaire qui est à la fois décideur et organisateur
des l'activités courantes de sa structure.
Son rôle porte sur :
· l'analyser l'environnement dans lequel évolue sa
structure afin de déceler ses forces, ses faiblesses et les
opportunités qui s'offrent à elle,
· la réalisation des prévisions à
partir des écarts déjà constatés,
· la définition des finalités à
court et à long terme (la raison d'être de la structure,
l'ensemble des objectifs stratégiques et opérationnelles),
· la réorganisation de la structure par rapport
aux objectifs,
· la redéfinition des méthodes de travail
et redistribution les taches,
· l'élimination de tout ce qui nuit à la
gestion.
Pour être plus efficace, il doit pouvoir :
· simplifier les mesures administratives (lourdeur de
procédures),
· fiabiliser le processus de mise en oeuvre des PNDS,
· supprimer les retards de transmission des courriers et
de résultats (fournir un travail bien fait au premier coup).
II.2. Recherche de financement et répartition
Un financement supplémentaire est requis pour augmenter
et améliorer les ressources humaines, pour la construction et la
réhabilitation des structures de santé, pour l'équipement
en matériels roulants nécessaires pour la coordination des
activités, le suivi et contrôles de gestion, la formation et
surtout l'amélioration des prestations de soins sans oublier le
renforcement des capacités de gestion en s'équipant en outil de
gestion adéquates.
Voila autant de mesures qui nécessitent la mise en
place d'un appareil financier capable d'engranger des fonds, à la
hauteur d'un Système de Santé, afin de lui permettre de
répondre efficacement aux défis qui s'opposent à lui.
Il faut donc un véritable plaidoyer auprès des
partenaires habituels de la santé afin de mobiliser plus de fonds pour
financer tous ces projets et inciter de nouveaux bailleurs à
répondre aux multiples besoins en montrant le chemin déjà
parcouru et les progrès réalisés sans passer sous silence
la détermination de tous les acteurs nationaux à atteindre les
objectifs fixés. L'Etat doit au premier plan se sentir concerné
et doit dans le
respect des
engagements pris lors des sommets des chefs d'Etat, consacrer au moins les 15%
de son budget pour le financement du secteur de la santé. D'ailleurs la
plupart des bailleurs veulent voir des efforts probants de l'Etat avant de
s'investir plus. Cet effort doit être aussi consacré à la
bonne gestion des fonds déjà disponibles par rapport aux PNDS et
ses ajustements.
Comment répartir les fonds mobilisés ?
Puis que l'objectif est d'offrir aux populations des soins de
santé capable de réduire considérablement la charge de
morbidité, il faut affecter les investissements au renforcement des
Systèmes de Santé. Ces investissements qu'il faut
décentraliser doivent être accompagnés d'une boite à
outils pratiques pour la gestion, la planification et l'établissement
des priorités fondées sur les données attestées. Le
développement à la base doit être la priorité.
Il est aussi important de renforcer tous les aspects du
Système de Santé par la mise en place d'une gamme de
capacité et services fonctionnels. Le plus évident de ces
services est de fournir des médicaments à prix abordable et
accessibles au plus grand nombre. La formation, le déploiement, la
supervision et la rémunération adéquate de travailleurs ne
doivent pas être négligés.
Cependant pour une plus grande efficacité, les
priorités en matière de financement et de mise en oeuvre doivent
de plus en plus être fondées sur des plans élaborés
localement en tenant compte des données réelles qui visent
à consolider le système, maximiser la santé et
réduire les iniquités plutôt qu'être des desseins des
bailleurs de fonds.
II.3. Gestion budgétaire, financière et
comptable
Dans le cadre de la gestion budgétaire, la recherche
des solutions doivent porter sur l'utilisation de la gestion
prévisionnelle à l'instar de ce qui se fait au niveau de l'emploi
à travers la politique de recrutement et la politique de formation
(détermination de l'ensemble des qualifications nécessaires, la
prévision des effectifs nécessaires et la comparaison par rapport
à l'effectif disponible) sauf qu'ici le nouvel apport devrait permettre
d'assurer la rentabilité des formations sanitaires en procédant
à :
· l'élaboration des prévisions chaque
année,
· au suivi de l'exécution des budgets avec un
personnel outillé en techniques de rédaction de budgets et en
nombre suffisant ce qui doit permettre d'établir périodiquement
l'état d'exécution des budgets,
· au rapprochement entre les données
réelles et les prévisions pour identifier les écarts,
· l'explication de ces écarts et les utiliser pour
corriger les prévisions futures
· l'harmonisation des techniques d'élaboration des
budgets afin de faciliter les lectures.
· un budget qui respect les stratégies
définies par le PNDS de manière à ne pas s'écarter
des objectifs fixés.
· la formation conjointement des Comptables et les
Ordonnateurs de crédit sur les techniques d'élaboration des
budgets est nécessaire afin d'éliminer les retards de
transmission liés à des budgets mal élaborés ou
incompatibles avec les objectifs stratégiques et l'esprit de la lettre
de cadrage.
En outre, le budget élaboré doit être
flexible de manière à s'adapter aisément aux
imprévus et aux situations catastrophiques
Sur le plan de la gestion financière et comptable, il
faut mettre un accent sur deux points :
1. fiabiliser les procédures financières et
comptables,
2. développer un outil d'analyse des coûts.
La connaissance des données réelles sur le
terrain permettra à tout gestionnaire de prendre les bonnes
décisions. C'est pour quoi il doit disposer d'une statistique fiable
issue d'un Système d'Information Sanitaire efficace. Il est primordial
de baser toute opérations sur des données fiables et
déjà reconnues comme outil efficace de gestion.
Dans le cadre de la gestion des structures
communautaires ; le cas des COGES (recouvrement des coûts) ou de
l'administration des hôpitaux, il est primordial de respecter les
procédures administratives et comptables. Le respect des
procédures harmonisées, permettra de justifier aisément
les dépenses et garantir l'exactitude des montants.
Pour permettre de minimiser les coûts afin de
dégager les ressources supplémentaires, il faut procéder
à l'analyse des coûts en les scindant par catégorie
(coûts fixes, coûts variables) ce qui va permettre de mesurer
efficacement l'impact de l'accélération des activités sur
les dépenses budgétaires.
L'ensemble des dépenses incompressibles doivent
être préalablement connues et planifiées avant
l'exécution du budget afin d'éviter les retards de
fonctionnement.
Nous ne passerons pas sous silence la nécessité
de développer les stratégies alternatives de financement
(assurance, mutuelle de santé).
Il est très important d'associer la recherche au
développement avec un effort plus accru sur l'introduction des
méthodes modernes de gestion informatisées afin de diminuer les
marges d'erreur et fiabiliser le processus de redynamisation.
Enfin, il faut doter les planificateurs d'un outil de
repérage des coûts. La création d'une base de
données portant sur l'ensemble des districts pourra être
utilisée pour consigner les coûts des interventions dans chaque
établissement et de constater les écarts entre
établissements d'une période à l'autre. Cet outil
permettra d'évaluer les coût réels des interventions, ainsi
que les recherches et de comprendre les lacunes techniques et manquements
généraux. Il faut rappeler que les districts manquent d'un
véritable outil capable de mesurer à temps réel la
portée exacte des interventions essentielles en santé à
quelques exceptions près. Ainsi au lieu que la planification
décentralisée tienne compte de la rentabilité
différentielle, par cet outil, elle pourrait reposer sur la
rentabilité globale d'autres établissements.
Comme bonus, les capacités de planification des
prestations de service par rapport à la charge de morbidité
locale des districts se trouvent renforcées.
²Il est aussi important d'utiliser une méthode de
gestion qui prend en compte tous les aspects, tous les contours du
problème à résoudre ou de l'objectif à atteindre
(c'est l'approche intégrée).
Il ne faut surtout pas faire un développement en
cascade en oubliant l'influence qu'exercent les autres secteurs de la vie sur
la santé en l'occurrence l'économie, l'accès à
l'eau potable, l'assainissement et l'environnement.
Pour finir nous préconisons l'utilisation d'une gestion
participative. C'est un outil d'expression communautaire qui doit être
mise en place afin de permettre aux communautés concernées, non
seulement de faire valoir leurs besoins et leurs aspirations, mais aussi de
participer à la réalisation des objectifs qui leur sont propres.
Rien ne doit leur être imposé. Lorsque les collectivités
prennent directement part à la détermination et à la
résolution de leurs problèmes, elles ont plus de poids dans les
programmes d'amélioration sociale. Tout ceci doit ce faire en mettant un
accent sur l'efficience et l'équité et ceci par une gestion
transparente (créer des programmes destinés aux pauvres ou
produire un état de santé optimal dans tous les secteurs de la
vie).
II.4. Gestion des ressources humaines et formation
La gestion des ressources humaines et la gestion
financière, budgétaire et comptable sont indissociables.
Les nouvelles aspirations des travailleurs et les objectifs
relatifs au contenu de l'emploi doivent être pris en compte dans
l'élaboration des politiques de santé. Le renforcement des
capacités doit inclure donc deux politiques :
1- Une politique de recrutement et de
rémunération efficace
Cette politique doit être basée
sur la détermination des compétences, la détermination
qualifications nécessaires et la prévision des effectifs.
Par ailleurs une rémunération efficace des
travailleurs, associée à un plan de carrière bien
étudié et bien élaboré contribuera à les
motiver davantage et à assainir la gestion quotidienne des structures de
santé.
2- Une politique de formation fidèle aux
objectifs prédéfinis
Le transfert des responsabilités des planificateurs du
niveau central aux équipes locales donne des résultats plus
significatifs car ces derniers sont au coeur de la réforme. Tous les
plans de développement et surtout les OMD visent à
améliorer les conditions de vie des communautés rurales. Une
formation s'avère donc nécessaire afin de leur donner les outils
et les compétences essentielles pour tenir efficacement le rôle
qui leur est dévolu.
En outre, la formation du personnel est gage de satisfaction
et de motivation par une évolution des qualifications
(réalisation d'une carrière, promotion sociale),
d'amélioration de la productivité afin de maintenir et
améliorer le niveau de développement du Système de
Santé, d'adaptation des travailleurs à ce qui se fait de mieux en
matière de gestion.
Ainsi, pour une efficacité plus accrue, cette formation
doit porter sur :
· les objectifs des plans stratégiques,
· la rédaction des rapports (trimestriels,
techniques et financiers) et procès verbaux,
· la gestion assistée par l'ordinateur,
· les procédures administratives et
financières (gestion financière, contrôle des stocks de
médicaments et de fournitures divers),
· l'administration de bureau (le traitement et
l'archivation des courriers, l'acheminement des communications et
l'organisation des réunions),
· l'entretien régulier des matériels et
mobiliers de bureau, des matériels informatiques,
· le cadre juridique et institutionnel.
II.5. Amélioration des infrastructures de tout
ordre
L'investissement en matière de construction et de
réhabilitation des infrastructures sanitaires doit être
accéléré et suivi par une feuille de route adoptée
conjointement par le donneur d'ordre et les maîtres d'ouvrages. Il
constitue malheureusement le créneau des détournements des fonds
et de retard constaté dans l'atteinte des objectifs.
La véritable réussite ne peut s'apprécier
que par la disponibilité des soins à faible coût. La
construction des blocs administratifs bien équipés surtout en
Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication sera d'un apport
appréciable et nécessaire pour une meilleure planification.
En second lieu, la ligne budgétaire entretien et
réhabilitation des infrastructures doit être dotée d'un
crédit étudié en fonction des prévisions de
résistance et de délabrement des infrastructures. Un effort
particulier doit être mis dans le contrôle des ouvrages
nouvellement construits afin de vérifier qu'ils répondent aux
normes de sécurité et d'usure.
II.6. Mise en place d'un cadre de collecte de
données et d'échange
Le manque de communication entraîne un disfonctionnement
(manque de coordination, incompréhensions, insatisfaction et faible
motivation). Tous les acteurs du système peu importe leur place dans la
chaîne, doivent être impliqués dans l'organisation et
l'affectation des fonds disponibles. Il est aussi important de mettre en place
une stratégie de collecte des rapports descendants et ascendants.
Par ailleurs, il faut aménager un cadre permanant
d'échange en mettant dans un même cadre de travail les
décideurs, les planificateurs et les exécutants. Tous les
services stratégiques doivent donc se trouver dans un même local
de sorte que les rencontres et les consultations se fassent spontanément
sans qu'on ait besoin d'organiser une réunion.
Pour une bonne organisation, il est aussi avantageux d'adopter
la décentralisation à tous les niveaux de la pyramide afin
d'améliorer les liens de communication avec les collectivités.
Cette structure a pour but d'augmenter la confiance et les compétences
du personnel en le motivant et en rendant fiable les clés de gestion. Le
rapport doit être permanent et direct entre les structures de
santé communautaire et le niveau central. Peu importe la
périodicité des supervisions organisées par les DPS. Ne
jamais donc conditionner la résolution d'un problème à
l'arrivée des équipes de supervision.
Le Système d'Information Sanitaire doit permettre de
mettre en place une surveillance qui a pour but de déceler l'impact des
mesures mises en oeuvre sur la population et l'état de
développement des structures de santé.
Ce système doit aussi contribuer à partager les
expériences fructueuses et élargir le dialogue avec l'ensemble
des partenaires. Si les innovations mises à l'essai ont une
répercussion bénéfique, il faut diffuser les
résultats pour favoriser de nouvelles démarches fructueuses.
Une autre recherche doit être faite sur le comportement
des ménages au regard des Services de Santé. Recherche
très importante parce que susceptible de répondre aux questions
suivantes :
· Quel est le taux de fréquentation des services
de santé ?
· Quelles sont les raisons qui les poussent à la
faire ou ne pas la faire ?
· Que pensent ils de la qualité des
soins ?
· Quel est le niveau de satisfaction des ménages
par rapport aux Services de Santé ?
Toutes les données collectées doivent permettre
d'établir une base de données nationales d'informations
sanitaires et qui constituera sans doute un véritable outil de gestion
accessible. Cet outil viendra en appui aux décisions de planificateurs
et de gestion stratégiques.
Au delà de toutes ces mesures qui nous le croyons,
donneront si elles sont appliquées des résultats
appréciables, il est très important dans un souci de
pérenniser et d'institutionnaliser les acquis, de transférer les
connaissances, des méthodes et des capacités acquises au cours du
développement du PNDS aux institutions nationales, locales et
régionales. Celles-ci seront responsables du maintien des
résultats obtenus et devons se pencher sur le nouvel enjeu qui se
profile à l'avenir.
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