TROISIEME CHAPITRE
ANNALYSE CRITIQUE ET SUGGESTIONS
Les deux premiers chapitres de notre étude nous ont
permis d'analyser l'état actuel du Système de Santé de
notre pays, de mesurer l'implication et le rôle de la Division des
Finances dans le Système de Santé et de faire un aperçu
général des méthodes de gestion des structures de
santé au Togo. Toute cette démarche ont un but, celui de
présenter le Tableau de la gestion financière et comptable du
Système de Santé afin de détecter les parties du
système qui donnent des résultats satisfaisants mais aussi de
déceler les maillons faibles du système pour procéder aux
réajustements nécessaires par rapport aux objectifs
définis par le PNDS et les OMD.
Ce chapitre sera structuré en deux grandes
parties :
I. analyse critique,
II. recommandations et suggestions.
I. ANALYSE CRITIQUE
Sur le plan de la gestion du Système de Santé,
nos remarques et observations nous ont permis de déceler un certain
nombre de manquements et d'insuffisances qui peuvent se résumer sur le
plan : juridique, du financement, de la gestion des ressources
financières, des ressources humaines et de la formation, de la
gouvernance des structures de santé et des infrastructures.
I.1. Plan juridique
Sur le plan juridique, on peut citer l'absence d'un code de la
santé qui devrait réunir l'ensemble des textes législatifs
et réglementaires régissant le secteur de la santé.
Sur le plan de la gestion comptable, l'absence d'un manuel de
procédure administratif, financier et comptable harmonisé sur les
critères des bailleurs créé un certain désordre et
ne facilite pas les contrôles de gestion.
I.2. Financement du Système de Santé
Le financement est le talon d'Achille du Système de
Santé des pays Africains. Le budget du département de la
santé n'a pas véritablement évolué depuis 2001. Le
montant total du budget de la santé par rapport au budget
général de l'Etat pendant ces huit dernières années
reste relativement constant (6% en moyenne). Cette situation justifie
l'insuffisance des moyens financiers dont soufre le Système de
Santé Togolais. En 2008 seulement 5.73% du budget général
de l'Etat a été alloué à la santé alors que
ce taux était de 6.21% en 2007. Conséquence directe, la
population est de plus en plus sollicité (les recouvrements de
coûts), contribuant jusqu'a 40% dans le budget de la santé en 2006
s'en suit une dégradation de l'état de santé des
populations.
D'une manière globale, le financement total du secteur
public de la santé, toutes sources confondues, a diminué
de 5,78% par rapport à 2006. (Voir
Annexe 5)
En ce qui concerne les Partenaires en développement
leur part a connu une augmentation en valeur absolue en 2004 et en 2005, une
baisse sensible de 2006 à 2007 et une reprise cette année 2008
allant jusqu'a 82,84% du Budget de la Santé. On remarque assez
aisément que le financement du Système de santé au Togo
est aléatoire et difficilement planifiable.
En outre, la répartition du budget alloué n'est
pas souvent conforme aux objectifs stratégiques et opérationnels.
C'est tout comme si les priorités de l'Etat en matière de
santé ne sont pas celles des acteurs du Système de
Santé.
En 2007, le budget alloué à la santé est
réparti de la manière suivante : 62% pour les salaires, 14%
pour le fonctionnement, 13% en dépenses d'investissement et 11% en
budget annexes et divers.
L'analyse des engagements montre que les dépenses pour
le matériel et l'équipement sont insuffisantes par rapport aux
besoins.
I.3. Gestion des ressources financières
Les fonds qui ont pu être rassemblés n'ont pas
fait l'objet d'une bonne coordination pour assurer aux niveaux
opérationnels les ressources nécessaires à une bonne mise
en oeuvre du PNDS.
Sur le terrain, on remarque que :
· les recouvrements de coût sont utilisés de
façon abusive à des fins d'investissement dans les formations
sanitaires les éloignant du coup de leur objectif premier celui de faire
face aux dépenses de fonctionnement,
· les fonds disponibles sont mal orientés en
privilégiant le plus souvent les grosses dépenses
(investissements), qui facilitent les détournements,
les rares contrôles qui ont été faits ont
toujours révélés que les procédures comptables ne
sont pas respectées
· les outils de gestion sont soit mal utilisés ou
pas du tout utilisés, entre autre:
ü le quittancer des actes et des MEG,
ü les fiches de stocks,
ü les livres de caisse,
ü les livres de banque,
ü le registre d'inventaire,
ü le carnet de commande des MEG,
· les bons d'engagement mettent le temps avant de revenir
du Contrôle Financier,
· mauvaise coordination des aides et dons qui sont
d'ailleurs difficilement quantifiables et qui se retrouvent parfois sur le
marché local,
· la participation de la Division des Finances à
l'élaboration des dossiers d'appel d'offre et à la commission des
marchés n'est pas toujours effective,
· certaines dettes son reportées sur plusieurs
années, la conséquence est que les recettes de l'exercice actuel
sont utilisées pour éponger ces dettes et la procédure est
reportée sur l'exercice suivant,
· problèmes d'organisation
administrative :
ü retard dans la transmission des courriers,
ü mauvais agencement des bureaux connexes et
stratégiques,
ü méconnaissances des textes et des attributions
des différents postes ce qui conduit le plus souvent à
des conflits de compétence,
ü lourdeur de procédure,
ü manque de fournitures de bureau et surtout de
fournitures informatiques.
I.4. Gestion des ressources humaines et formation
Le Système de Santé Togolais souffre d'une
insuffisance chronique de ressources humaines en nombre et surtout en
qualité.
S'ajoute à ce malaise, un absentéisme constant
qui n'arrange en rien la volonté d'une amélioration du
système de santé alors que les ressources humaines constituent
une force incontournable dans la quête d'un développement
durable.
Sur le plan de la qualité des travailleurs du secteur
de la santé, le niveau est relativement bas. Le problème
soulevé est le manque de formation ou de recyclage. La dernière
formation synchronisée des Comptables et des Ordonnateurs de
crédit remonte à 2004. Cet état de fait agit directement
sur la stabilisation des contenus du travail et des qualifications. Les
conséquences sont :
· la non amélioration de la
productivité,
· l'absence de motivation,
· un personnel inadapté aux évolutions
techniques et aux nouvelles méthodes de gestion informatisées,
· la routine dans l'exécution du travail,
· les plans stratégiques sont mal
appliqués.
Il faut noter que la formation principale
délivrée à l'ENA et qui est destiné aux
gestionnaires des structures de santé à été pendant
longtemps destinée au personnel médical. En claire une formation
des gestion financière et comptable des hôpitaux est
délivrée dans la plus part des cas aux médecins. Plus
surprenant encore, plusieurs Sages-femmes ont été formées
en gestion des ressources humaine et en finance publique à l'ENA alors
que certaines demandes de personnel administratif pour suivre ces mêmes
formations ont été rejetées. Ceci explique selon nous les
carences constatées dans la gestion de nos hôpitaux.
I.5. Infrastructures
Les infrastructures de santé sont très
insuffisantes malgré les dispositions prises par le PNDS sur la base de
l'Initiative de Bamako. Ajouter à cela l'état
d'insalubrité et de mauvaise qualité des structures sanitaires y
compris les équipements médicaux. Or, la plus grande part du
budget de la santé en dehors des dépenses de salaires est
attribuée justement à la construction et à la
réhabilitation des infrastructures de santé et leur
équipement en matériels de bonne qualité.
L'autre problème aussi crucial que le premier est celui
de l'aménagement spatial du cadre de travail et de l'étroitesse
des bureaux.
Enfin, d'une manière beaucoup plus globale,
malgré tous les moyens et stratégies mises en oeuvre, le bilan
des objectifs poursuivis par le PNDS 2002-2006 n'a pas pu combler les attentes
des acteurs du Système de Santé et laisse penser à une
inefficacité des méthodes et moyens mis en oeuvre.
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