CHAPITRE 4.
DISCUSSION
Les directives relatives à la prévention,
à la détection, à l'évaluation et au traitement de
l'HTA données par JNC (39) et l'OMS (40) devraient être
adaptées en fonction des situations locales et individuelles.
En ce qui concerne l'évaluation de l'HTA, la
présente étude définit l'HVG chez les patients noirs
hypertendus, congolais de Kinshasa. Elle permet donc d'identifier les
patients à haut risque cardio-vasculaire (6,7).
La radiographie du thorax à l'incidence de face,
l'électrocardiogramme et l'échocardiogramme sont les trois
procédures diagnostiques de l'HVG retenues dans la présente
étude.
En ce qui concerne l'échocardiographie comme
méthode diagnostique de référence apportant le diagnostic
réel de l'HVG, la radiographie du thorax et l'électrocardiogramme
doivent être considérés comme des examens de
dépistage.
Ces examens de dépistage servent à identifier
les patients hypertendus dont le risque d'avoir l'HVG est élevé.
De cette façon, ces patients peuvent bénéficier de
l'échocardiogramme et du traitement. En effet, certains traitements
anti-HTA entraînent une régression de l'HVG (51).
La présente étude a analysé la
validité et la reproductibilité de la radiographie du thorax et
de l'électrocardiographie dans la définition de l'HVG,
l'échocardiographie étant le test de référence.
4.1. PREVALENCE DE L'HVG
La présente étude démontre que l'HTA est
le principal facteur prédisposant au développement de l'HVG. En
effet, les patients hypertendus obèses, grands sportifs et avec
affections cardiovasculaires susceptibles d'induire l'HVG, ont
été exclus de la présente étude (6).
En dépit de non ajustement pour l'âge, ce
dernier ne peut pas être incriminé dans cette HVG dans une
population des jeunes adultes (âge moyen de 52,9 #177;11,7 ans). L'IMVG
ne montre aucune corrélation significative avec l'âge.
Cette HVG survient précocement chez les hypertendus
congolais, et est observée chez 70,8 % des patients avec HTA
légère à modérée (valeurs moyennes de PAS
égale à 167,7 mmHg à classer dans le grade 2 et valeurs
moyennes de PAD égales à 99,3 mmHg à classer dans le grade
1 selon la classification de l'HTA de JNC/OMS. Ce taux de prévalence
est de loin supérieur à ceux rapportés dans les pays
développés entre 30 et 60 % avant 1990 (21,22) et entre 17 et 39
% en 1995 (51).
Ce taux de prévalence très élevé
d'HVG dans cette population explique l'absence de la prise en charge de l'HTA
avec une approche multifactorielle auprès de patients à
majorité pauvres. L'HTA est souvent méconnue chez 70 %
d'hypertendus (52) et non traitée chez plus de 80 % (53). Cette
prévalence élevée d'HVG confirme l'émergence des
maladies cardio-vasculaires devant être épidémiques autour
de 2020 en Afrique subsaharienne (54).
Dans l'étude de Framingham (9,55),
l'amélioration de l'observance du traitement anti-hypertenseur et de
la prise en charge des patients hypertendus a favorisé une diminution
non seulement de la prévalence de l'HTA de plus de 60 % (taux passant
de 18,5 % à 9,2 % chez l'homme et de 28 % à 7,7 % chez la femme)
mais aussi celle de l'HVG de 4,5 à 2,5 % chez l'homme et de 3,6
à 1,1 % chez la femme.
Il est certain qu'au plan pronostic, ces patients hypertendus
courent dans un proche avenir un grand risque des maladies coronaires,
d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite tel que prouvé
par l'enquête de Framingham (9, 55, 56).
L'étude de Framingham a montré que le taux de
mortalité à 5 ans des hommes présentant une HVG
démontrée à l'échographie, était d'environ
35 % contre 10 à 15 % à l'absence d'HVG à
l'échographie (57).
La géométrie ventriculaire va aussi influencer
à l'avenir le pronostic de ces hypertendus. Les hypertendus noirs
congolais présentent trois fois plus de remodelage concentrique et
d'HVG excentrique et d'HVG concentrique que les hypertendus caucasiens des
Etats-Unis (58), mais deux fois moins de remodelage concentrique, et d'HVG
concentrique mais cinq fois plus d'HVG excentrique que les noirs
américains (58) (Tableau 13).
Tableau 13 Géométrie ventriculaire gauche au
Congo et aux Etats-Unis
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Géométrie ventriculaire
|
MALONGA
Congo
n = 137
|
BABATUNDE et al
al
n = 73
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Noirs
|
Noirs
|
Blancs
|
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Remodelage concentrique du ventricule gauche
|
8,8 %
|
18 %
|
3 %
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|
HVG concentrique
|
25,5 %
|
38 %
|
20 %
|
|
HVG excentrique
|
45,3 %
|
9 %
|
13 %
|
Dans l'étude américaine (58), le remodelage
concentrique est six fois plus présent chez les noirs américains
que chez les caucasiens. L'HVG concentrique est deux fois plus présente
chez les noirs américains que chez les caucasiens.
Ces variations d'HVG chez les noirs restés en Afrique,
chez les noirs de la diaspora américaine et chez les blancs des
Etats-Unis suggèrent des mécanismes
éthiopathogéniques et des stades évolutifs ou d'adaptation
différents dans l'HTA.
Chez les patients hypertendus avec post-charge très
élevée (EES), les mécanismes résistifs pourraient
intervenir dans l'HVG concentrique (59). Les mécanismes
volumétriques interviendraient dans l'HVG excentrique (60).
L'excès d'HVG excentrique dans la présente
étude est le stade initial de l'évolution de la majorité
des patients hypertendus noirs africains vers une cardiomyopathie
dilatée avec insuffisance cardiaque congestive ; la dysfonction
systolique du VG pour l'HVG excentrique a été déjà
rapportée ailleurs (61). La dysfonction diastolique était
présente dans les HVG concentriques. En plus de différence
raciale intervenant dans la réponse adaptative du VG devant l'HTA (58)
tel que l'absence de la baisse tensionnelle nocturne chez les noirs,
l'environnement pourrait aussi intervenir (plus d'obésité chez
les noirs américains, absence de traitement chez les noirs
africains).
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