OBJECTIF GENERAL
L'objectif général de la présente
étude vise à dégager les principales qualités des
données biocliniques et ultrasonographiques susceptibles d'être
mesurées en terme de performances diagnostiques de la cirrhose
hépatique et de l'hépatocarcinome et de discriminer ces derniers
diagnostics.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Pour atteindre cet objectif général, les
objectifs spécifiques suivants analysent les 5 critères de
validité diagnostique et du pouvoir discriminant de la cirrhose
hépatique et de l'hépatocarcinome remplis par les données
biocliniques :
- avoir une bonne qualité technique ;
- être reproductible dans leur
interprétation ;
- apporter une information valide ;
- être utile à la prise de décision
médicale ;
- être efficace devant le coût de
l'échographie abdominale.
CHAPITRE 1. GENERALITES
1.1. ECHOGRAPHIE DU FOIE
NORMAL
Le parenchyme hépatique présente aux ultrasons
une surface lisse si l'on excepte la région hilaire.
Les dimensions du foie normal sont difficiles à cerner
de façon pratique. Il existe en effet de nombreuses variations
anatomiques et topographiques en fonction de la morphologie du sujet. Les
brévilignes présentent constamment un foie haut situé sous
le gril droit, le lobe gauche étant peu développé
latéralement. Les longilignes par contre, présentent
parfois un foie très plat largement étendu vers la gauche dans
l'épigastre. Plusieurs auteurs ont proposé des
procédés sophistiqués de mesure du volume
hépatique, difficilement applicable en routine (14). L'étiquette
«hépatomégalie »est considérée comme
telle si le foie était palpable à l'examen clinique.
L'échostructure du parenchyme hépatique est
uniforme, fine et de relativement basse amplitude. Chez l'individu normal, elle
est soit semblable à celle du rein ou seulement légèment
plus échogène. Sur ce fond homogène se détachent
quelques échos plus amples correspondant aux ramifications
périphériques des structures portales. Les branches principales
de la veine porte sont, de façon constante, cernées par un
manchon échogène, ce qui n'est le cas pour les veines
sus-hépatiques que lorsque l'onde sonore aborde perpendiculairement la
paroi vasculaire. Le diagnostic ultrasonographique du parenchyme
hépatique normal repose donc sur cinq critères :
- absence de modification évidente de la
taille ;
- bord antérieur angulaire ;
- échostructure homogène semblable ou
légèrement plus marquée que
celle du parenchyme rénal ;
- limites vasculaires nettes ;
- particulièrement des veines
sus-hépatiques.
1.1.1. Rappel anatomique
Le foie présente une face diaphragmatique
supérieure convexe, une face viscérale inférieure
légèrement concave et inclinée et quatre Lobes : le
lobe gauche, le lobe droit, le lobe carré et le lobe de spiegel (figure
1)
Figure 1. Anatomie du foie :
a) Face supérieur du foie (diaphragmatique)
b) Face inférieure du foie (viscérale)
1 : Lobe gauche, 2 : Lobe droit, 3 : Lobe
caudé (segment I), 4 : Lobe carré (segment IV)
5 : Ligament falciforme, 6 : Ligament coronaire,
7 : Ligaments triangulaires droit et gauche, 8 : Sillon d'Arantius,
9 : Sillon du ligament rond, 10 : Lit vésiculaire
11 : Hile hépatique, 12 : Veine cave
inférieure, 13 : Veines sus-hépatiques,
14 : Veine porte et branches, 15 : Artère
hépatique, 16 : Voie biliaire principale.
La face diaphragmatique est amarrée au diaphragme et
à la paroi Abdominale antérieure par des structures
ligamentaires. En avant, le ligament falciforme est en continuité en bas
avec le ligament rond, vestige de la veine ombilicale qui rejoint l'ombilic. En
haut, le ligament falciforme rejoint le ligament coronaire et les ligaments
triangulaires droit et gauche qui fixent le foie au diaphragme. A droite, le
ligament triangulaire est prolongé par le ligament
hépatorénal. Le ligament coronaire est en continuité avec
le petit épiploon.
La face viscérale présente plusieurs sillons et
empreintes : Le sillon du ligament rond, le sillon d'Arantius, l'empreinte
du lit vésiculaire l'empreinte de la veine cave inférieure et le
sillon du hile hépatique.
Le petit épiploon est un méso tendu du hile et
du sillon d'Arantius jusqu'au premier duodénum et le long de la petite
courbure gastrique. Le bord droit de ce méso contient le pédicule
hépatique. La capsule de Glisson recouvre le foie et s'invagine dans le
hile formant des gaines qui entourent les vaisseaux et les voies biliaires
jusqu'aux espaces portes.
Le foie reçoit une double vascularisation, à la
fois veineuse portale et artérielle hépatique dans un rapport de
2/3 et 1/3.
La veine porte se divise dans le hile hépatique au
niveau de la bifurcation portale en deux branches portales
intrahépatiques, la gauche, circulant dans la scissure ombilicale se
distribue au foie gauche, correspondant au lobe gauche et au lobe
carré ; la branche droite se distribue au foie droit correspondant
anatomiquement au lobe droit.
L'artère hépatique est le plus souvent unique,
chemine dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte.
Le foie se draine en périphérie par les veines
hépatiques qui se jettent dans les veines sus-hépatiques droite,
médiane et gauche.
Le foie est divisé en huit segments par la
vascularisation segmentaire portale : ( Figure 2).
- le lobe caudé ou de Spiegel correspond au
segment I, limité en avant par
le hile, à gauche par le sillon d'Arantius
et, à droite et en arrière, par la
veine cave inférieure. La segmentation se
distribue ensuite selon le sens
inverse des aiguilles d'une montre ;
- le lobe gauche est divisé en deux segments : le
segment II postéro-
supérieur et le segment III
antéroinférieur ;
- le lobe carré, correspondant au segment IV,
situé entre les veines sus-
hépatiques gauche et médiane et
limité en bas par le lit vésiculaire et le
sillon du ligament rond en avant de la bifurcation
portale ;
- le lobe droit est divisé en quatre segments qui sont
séparés les uns des
autres, verticalement par le plan des veines
sus-hépatiques médiane et
droite et, horizontalement, par le plan de la bifurcation
portale. De
gauche à droite et d'avant en arrière, les
segments inférieurs sont les
segments V et VI et les segments supérieurs sont
les segments VII et
VIII. Les branches segmentaires portales traversent les
segments alors
que les veines sus-hépatiques sont en position
inter-segmentaire.
Figure 2 : Segmentation hépatique.
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