Memoire Online - Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

Sur les 87 patients de notre enquête, 58,62 % sont de sexe masculin et 41,38 % de sexe féminin, soit un sexe ratio (M/F) de 1,42. Signalons que nos critères d'inclusion ne prenaient nullement en considération le sexe du patient.

*Sexe*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
Féminin	36	41,38 %
Masculin	51	58,62 %
Total	87	100 %

Nos patients sont âgés de 35 à 90 ans, avec plus de 80 % âgés entre 50 et 80 ans, tranche à laquelle on peut ajouter 6,90 % de patients âgés de 40 à 49 ans et 8,05 % âgés de plus de 80 ans. Signalons la présence d'un seul cas du glaucome juvénile.

*Tranche d'âge*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
Inférieure à 40 ans	1	1,15 %
40 à 49 ans	6	6,90 %
50 à 59 ans	19	21,84 %
60 à 69 ans	27	31,03 %
70 à 79 ans	27	31,03 %
Supérieure à 80 ans	7	8,05 %
Total	87	100 %

Parmi les 87 patients, 33 présentent des antécédents cliniques, soit 37,93 % des cas, tandis que les 54 autres, ou 62,07 % des cas, n'ont pas signalé d'antécédents cliniques.

Tableau IV : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents cliniques

*Antécédents cliniques*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
Sans	54	62,07 %
Avec	33	37,93 %
Total	87	100 %

Figure 10 : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents cliniques

Parmi les antécédents cliniques enregistrés, l'HTA occupe la première place avec 20,69 % des cas, suivie du diabète avec 13,79 % des cas, puis de la cardiopathie et du rhumatisme avec respectivement 4,60 % et 3,45 % des cas. On a par ailleurs signalé un cas d'asthme et un autre d'hépatite.

*Type d'antécédent clinique*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
HTA	18	20,69 %
Diabète	12	13,79 %
Cardiopathie	4	4,60 %
Rhumatisme	3	3,45 %
Asthme	1	1,15 %
Hépatite	1	1,15 %

Parmi les 87 patients, 37 présentent des antécédents oculaires, soit 42,53 % des cas; tandis que les 50 autres, ou 57,47 % des cas, n'ont pas signalé d'antécédents oculaires.

Tableau VI : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents oculaires

*Antécédents oculaires*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
Sans	50	57,47 %
Avec	37	42,53 %
Total	87	100 %

Figure 12 : Répartition des patients selon la présence ou non d'antécédents oculaires

Parmi les antécédents oculaires consignés, la cataracte occupe la première place avec 35,63 % des cas, suivie de l'aphakie avec 9,20 % des cas, puis de la dystrophie cornéenne et de la kératite avec, respectivement, 2,30 % et 1,15 % des cas.

*Antécédents oculaires*	*Nombre de cas*	*Pourcentage*
Cataracte	31	35,63 %
Aphakie	8	9,20 %
Dystrophie cornéenne	2	2,30 %
Kératite	1	1,15 %

Au départ, nous avions 87 patients, mais au fur et à mesure des consultations, certains ont été perdus de vue.

Ainsi, seuls 49 patients, soit 56,32 % des cas, ont effectué 4 consultations ou plus à la clinique,

*Nombre de consultations effectuées*	*Nombre de patients*	*Pourcentage*
Une	18	20,69 %
Deux	8	9,20 %
Trois	12	13,79 %
Quatre et plus	49	56,32 %
Total	87	100 %

La suite des résultats sera présentée en tenant compte des yeux atteints et non plus des cas. Ainsi, le tableau N° IX couvre seulement 131 yeux atteints de GPAO. En divisant les valeurs de PIO initiales enregistrées en 4 intervalles, on constate que :

* On n'a pas pu mesurer la PIO chez 9,16 % des yeux, qui présentent des valeurs très élevées, supérieures à 59 mmHg, et que le tonométre n'arrive pas à chiffrer.

Tableau IX : Répartition des yeux atteints selon les intervalles des pressions intraoculaires initiales

*Intervalles des PIO*	*Nombre d'yeux atteints*	*Pourcentage*
21 à 29 mmHg	72	54,96 %
30 à 39 mmHg	27	20,61 %
40 à 49 mmHg	15	11,45 %
50 à 59 mmHg	5	3,82 %
PIO importante	12	9,16 %
Total	131	100 %

Figure 15 : Répartition des yeux atteints selon les intervalles des PIO initiales

On peut classer les différents schémas thérapeutiques prescrits en monothérapie, bithérapie et trithérapie.

Ainsi, on constate que les monothérapies arrivent en tête avec 47,13 % dans la première consultation, suivies des bithérapies avec 42,53 % et enfin des trithérapies avec 10,34 %.

Dans les consultations ultérieures, les bithérapies sont prédominantes sur les monothérapies, environ 50 %, alors que les monothérapies se stabilisent autour de 38 % à la 3^ème consultation.

La fréquence des trithérapies varie entre 10,34 % à la 1^ère consultation et 13,33 % à la 4^ème consultation.

*Schémas thérapeutiques*	*1^ère consultation*	*2^ème consultation*	*3^ème consultation*	*4^ème consultation*
Monothérapie	47,13 %	40,00 %	38,35 %	37,78%
Bithérapie	42,53 %	47,69 %	50,88 %	48,89%
Trithérapie	10,34 %	12,31 %	10,77 %	13,33%
Total	100 %	100 %	100 %	100 %

Le tableau N° XI montre le pourcentage de prescription des différentes classes d'antiglaucomateux suivant les 4 consultations.

Ainsi, on constate une prodominance globale des bêtabloquants avec des pourcentages de prescription variant de 40 % (en 1^ère intention) à 31,65 % (en 4^ème intention), suivis respectivement par :

Tableau XI : Répartition de la prescription des classes thérapeutiques dans chacune des consultations

*Classes thérapeutiques*	*En 1^ère intention*	*En 2^ème intention*	*En 3^ème intention*	*En 4^ème intention*
Bêtabloquants	40,00%	33,93%	38,54%	31,65%
IAC	29,56%	25,89%	19,79%	15,19%
Prostaglandines	15,65%	20,54%	23,96%	26,58%
Mydriatiques	7,83%	6,25%	9,38%	6,33%
Associations	4,35%	9,82%	8,33%	20,25%
Myotiques	2,61%	3,57%	0%	0%
Total	100,00%	100,00%	100,00%	100,00%

Figure 17 : Répartition de la prescription des classes thérapeutiques dans chacune des consultations

En ne tenant compte que des patients ayant effectué les 4 consultations, et seulement des yeux atteints, nous avons calculé les moyennes des pressions intraoculaires enregistrées dans chacune des 4 consultations. Ainsi, nous avons trouvé une moyenne de 30,86 +/- 0,12 mmHg de PIO initiales, 24,13 +/- 0,14 mmHg dans les 2^èmes consultations, 19,94 +/- 0,15 mmHg dans les 3^èmes consultations et 19,23 +/- 0,15 mmHg dans les 4^èmes consultations.

Tableau XII : Moyenne des pressions intraoculaires enregistrées dans les quatre consultations

*Consultations*	*Moyenne des pressions intraoculaires* *(en mmHg)*
1^ères	30,86 +/- 0,12
2^èmes	24,13 +/- 0,14
3^èmes	19,94 +/- 0,15
4^èmes	19,23 +/- 0,15

Figure 18 : Moyenne des pressions intraoculaires enregistrées dans les quatre consultations

Le tableau N° XIII montre les moyennes des baisses de pression obtenues chaque fois que nous avons eu affaire à des schémas thérapeutiques comprenant un bêtabloquant, tout en calculant par la même occasion l'erreur standard à la moyenne (ESM)

*-28,42 +/- 1,16 % avec un bêtabloquant en association avec un IAC (bithérapie),

* -24,02 +/- 4,47 % avec un bêtabloquant en association avec un IAC et un prostaglandine (trithérapie),

* -13,33 % avec un bêtabloquant en association avec une prostaglandine et un mydriatique (l'absence de l'ESM montre qu'il y a eu un seul cas).

Tableau XIII : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les bêtabloquants

*Bêtabloquant*	*Classes thérapeutiques* *associées*	*Baisse moyenne de la PIO*
*Monothérapie*	(seul)	-8,68 +/- 1,12 %
*Bithérapie*	IAC	-28,42 +/- 1,16 %
	Mydriatique	-45,38 +/- 5,45 %
	Prostaglandine	-24,91 +/- 1,94 %
*Trithérapie*	IAC + Prostaglandine	-24,02 +/- 4,47 %
	IAC + Mydriatique	-16,35 +/- 4,84 %
	IAC + Myotique	-15,88 +/- 5,97 %
	Prostaglandine + Mydriatique	-13,33 %

Figure 19 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les bêtabloquants

Tableaux XIV : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un inhibiteur de l'anhydrase carbonique

*IAC*	*Classes thérapeutiques associées*	*Baisse moyenne de la PIO*
*Monothérapie*	(seul)	-12,38 +/- 6,30 %
*Bithérapie*	Bêtabloquant	-28,42 +/- 1,16 %
	IAC	-13,14 +/- 12,42 %
	Prostaglandine	-26,63 +/- 5,62 %
	Mydriatique	-18,75 %
*Trithérapie*	Bêtabloquant + Prostaglandine	-24,02 +/- 4,47 %
	Bêtabloquant + Mydriatique	-16,35 +/- 4,84 %
	Bêtabloquant + Myotique	-15,88 +/- 5,97 %

Figure 20 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un inhibiteur de l'anhydrase carbonique

Tableaux XV: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un mydriatique

*Mydriatique*	*Classes thérapeutiques associées*	*Baisse moyenne de la PIO*
*Monothérapie*	(seul)	-20,28 +/-7,99 %
*Bithérapie*	Bêtabloquant	-45,38 +/- 5,45 %
	IAC	-18,75 %
	Prostaglandine	-57,14 %
*Trithérapie*	Bêtabloquant + IAC	-16,35 +/- 4,84 %
	Bêtabloquant + Prostaglandine	-13,33 %

Figure 21: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un mydriatique

Tableaux XVI : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un myotique

*Myotique*	*Classes thérapeutiques associées*	*Baisse moyenne de la PIO*
*Bithérapie*	Prostaglandine	-53,85 %
*Trithérapie*	Bêtabloquant + IAC	-15,88 +/- 5,97 %

Figure 22 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec un myotique

Tableaux XVII: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec une prostaglandine

*Prostaglandine*	*Classes thérapeutiques associées*	*Baisse moyenne de la PIO*
*Monothérapie*	(seul)	-43,35 +/- 3,06 %
*Bithérapie*	Bêtabloquant	-24,91 +/- 1,94 %
	IAC	-26,63 +/- 5,26 %
	Mydriatique	-57,14%
	Myotique	-53,85%
	Prostaglandine (une autre)	-28,03 +/- 5,54 %
*Trithérapie*	Bêtabloquant + IAC	-24,02 +/- 4,47 %
	Bêtabloquant + Mydriatique	-13,33%

Figure 23 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec une prostaglandine

Le tableau N° XVIII propose une comparaison des moyennes de baisse de la PIO dans des situations de monothérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est obtenue avec les prostaglandines avec -43,35 +/- 3,06 %, suivie de celle due aux mydriatiques, avec -20,28 +/- 7,99 %. Les bêtabloquants ferment la marche avec une moyenne de baisse de -8,68 +/- 1,12 %.

Tableaux XVIII : Baisse moyenne obtenue avec les différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie

*Classes thérapeutiques*	*Baisse moyenne de la PIO*
Bêtabloquant	-8,68 +/- 1,12 %
IAC	-12,38 +/- 6,30 %
Mydriatique	-20,28 +/- 7,99 %
Prostaglandine	-43,35 +/- 3,06 %

Figure 24 : Baisse moyenne obtenue avec les différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie

Le tableau N° XIX propose une comparaison des moyennes de baisse de la pression intraoculaire dans des situations de bithérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est celle obtenue avec un mydriatique + un bêtabloquant, avec -45,38 +/- 5,45 %, suivie de celle due à un IAC + un bêtabloquant avec -28,42 +/- 1,16 %, alors que l'association de deux IAC (local + général) n'a donné que -13,14 +/- 12,42 % de baisse de la PIO.

Tableaux XIX : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec différentes combinaisons de deux classes d'antiglaucomateux

*Classes thérapeutiques associées*	*Bêtabloquant*	*IAC*	*Prostaglandine*	*Mydriatique*	*Myotique*
Bêtabloquant		-28,42 +/- 1,16 %	-24,91 +/- 1,94 %	-45,38 +/- 5,45 %
IAC	-28,42 +/- 1,16 %	-13,14 +/- 12,42 %	-26,63% +/- 5,62 %	-18,75 %
Prostaglandine	-24,91 +/- 1,94 %	-26,63 +/- 5,62 %	-28,03 +/- 5,54 %	-57,14 %	-53,85 %
Mydriatique	-45,38 +/- 5,45 %	-18,75 %	-57,14 %
Myotique			-53,85 %

Figure 25 : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec différentes combinaisons de deux classes d'antiglaucomateuxII.2.5.3. Trithérapie

Le tableau N° XX propose une comparaison des moyennes de baisse de la pression intraoculaire dans des situations de trithérapie. On remarque que la baisse la plus remarquable est celle obtenue avec bêtabloquant + prostaglandine + IAC, avec -24,02 +/- 4,47 %, suivie de celle due à l'association bêtabloquant + Mydriatique+ IAC avec -16,35 +/- 4,84 %, alors que l'association bêtabloquant + IAC + myotique n'a donné que -15,88 +/- 5,97 %.

Tableau XX : Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les différentes associations de trois classes d'antiglaucomateux

Classes thérapeutiques associées	*Baisse moyenne de la PIO*
Bêtabloquant + IAC + Mydriatique	-16,35 +/- 4,84 %
Bêtabloquant + IAC + Myotique	-15,88 +/- 5,97 %
Bêtabloquant + IAC + Prostaglandine	-24,02 +/- 4,47 %
Bêtabloquant + Prostaglandine + Mydriatique	-13,33 %

Figure 26: Baisse moyenne des pressions intraoculaires obtenue avec les différentes associations de trois classes d'antiglaucomateux

*Observance*	Nombre de cas	Pourcentage
Excellente	24	54,55 %
Satisfaisante	11	25,00 %
Moyenne	3	6,82 %
Faible	3	6,82 %
Nulle	3	6,82 %
Total	44	100 %

La question concernant le coût du traitement a été posée avec 3 options de réponse: coûteux, abordable ou pas cher.

50 % des patients trouvent le traitement coûteux, 45,45 % le trouvent abordable et seulement 4,55 % le trouvent pas cher.

*Coût du traitement*	*Nombre de patients*	*Pourcentage*
Coûteux	22	50 %
Abordable	20	45,45 %
Pas cher	2	4,55 %
Total	44	100 %

40,91 % des patients interrogés ont affirmé qu'ils ne sentaient aucun effet secondaire. 59,89 % ont en revanche signalé quelques effets, qu'on peut répartir comme suivant :

*Effets secondaires*	Nombre de cas	Pourcentage
Aucun effet secondaire	18	40,91 %
Démangeaison oculaire	10	22,73 %
Irritation oculaire	9	20,45 %
Larmoiement exagéré	4	9,09 %
Brouillard visuel	3	6,82 %
Total	44	100 %

Devant certains échecs du traitement, certains patients ont recouru à la chirurgie. Ainsi, 24 yeux (sur les 131 atteints, soit 18,32 %) ont subit des interventions chirurgicales.

La trabéculectomie est l'opération la plus pratiquée (16 fois), suivie de l'iridectomie + cataracte (6 fois) et enfin de l'iridectomie périphérique et de l'éviscération, après complication (1 fois chacune).

*Interventions chirurgicales*	Nombre d'yeux opérés
Trabéculectomie	16
Cataracte + Iridectomie	6
Iridectomie périphérique	1
Eviscération	1
Total	24

III. Discussion

Dans notre étude, les hommes représentent 58,62 % des cas contre 41,38 % pour les femmes. La prédominance, certes faible, du sexe masculin dans le glaucome primitif à angle ouvert a été également confirmée par une étude conduite par JAMPEL et McGUIGHAN [35].

Les personnes âgées représentent la quasi-majorité de nos patients. En effet dans 90 % des cas, ils sont âgés de plus de 50 ans, avec une moyenne d'âge autour de 65,07 +/- 0,12 ans et des âges extrêmes de 35 et 90 ans. Ces observations montrent que le GPAO est reparti de façon très large dans les différents âges de la vie au delà de 35 ans. Cette même tendance avait été rapportée par SELLEM [75].

L'apparition du glaucome a été soulignée comme étant plus fréquente chez les sujets hypertendus et/ou diabétiques ou présentant des antécédents oculaires. Nos résultats ont montré que 37,93 % de nos patients présentent des antécédents cliniques, dont l'HTA (20,69 %) et le diabète (13,79 %). Près de 42,53 % de nos patients présentent des antécédents oculaires, avec une nette prédominance de la cataracte (35,63 %). L'existence de liens entre l'HTA, le diabète et la cataracte d'une part et le glaucome d'autre part a été rapportée dans la littérature [75].

Dans 60 % des cas, les patients présentent des valeurs de pression intraoculaire comprises dans l'intervalle 21 à 29 mmHg, alors que dans près de 40 % des cas les valeurs de PIO étaient supérieures à 30 mmHg. Les valeurs importantes de PIO à la première consultation traduisent en général une prise en charge tardive du glaucome, due probablement au caractère silencieux de la maladie.

Lors de la 1ere consultation, la monothérapie est légèrement prédominante, alors qu'à partir de la 2eme consultation, la bithérapie devient significative, de même qu'à la 3eme et 4eme consultation. La trithérapie est habituellement réservée à des situations de pressions intraoculaires rebelles.

En comparant l'effet des différentes classes d'antiglaucomateux en monothérapie, on constate que la baisse la plus considérable est obtenue avec les prostaglandines (-43,35 +/- 3,06 %), une baisse considérable qui confirme ce qui a été rapporté par la littérature [3]. Ensuite viennent les mydriatiques (-20,28 +/- 7,99 %) puis les IAC (-12,38 +/- 6,30 %), et enfin les bêtabloquants (-8,68 +/- 1,12 %),.

La bithérapie est très utilisée dans le traitement du GPAO et les baisses de PIO obtenues justifient en général cette démarche.

* Bêtabloquant + mydriatique (-45,38 +/- 5,45 %), l'apport du mydriatique (une réduction supplémentaire de 36,70 %) dépasse les 20 % annoncés par STEWART WC. et al [82].

* Bêtabloquant + IAC (-28,42 +/- 1,16 %) l'apport de l' IAC (une réduction supplémentaire de 19,74 %) est confirmé par la littérature [14].

* Bêtabloquant + prostaglandine (-24,91 +/- 1,94 %) l'apport de la prostaglandine (une réduction supplémentaire de 16,23 %) est confirmé par la littérature [71].

Les trithérapies sont généralement réservées aux cas de pressions intraoculaires rebelles, ainsi on a enregistré seulement 4 associations qui comprennent toutes des bêtabloquants et fréquemment un IAC. La baisse de la PIO la plus élevée est celle obtenue en associant un bêtabloquant + IAC + prostaglandine (-24,02 +/- 4,47 %).

La prescription des bêtabloquants est beaucoup plus fréquente au cours des 4 consultations, c'est-à-dire les bêtabloquants constituent le traitement antiglaucomateux le plus prescrit, en première intention et même dans des stades plus avancés de la maladie. Ceci est vraisemblablement dû à leur efficacité et à leur bonne tolérance locale [60].

Les prostaglandines se présentent actuellement comme la classe d'antiglaucomateux de choix, du fait de leur efficacité dans la régulation de la pression intraoculaire.

Dans les traitements au long cours, en particulier à partir de la 4eme consultation, on a noté une prescription importante d'associations de principes actifs comme l'association dorzolamide + timolol (Cosopt^®) et latanoprost + timolol (Xalacom^®).

La PIO moyenne de nos patients est de 30,86 +/- 0,12 mmHg au cours de la première consultation. Sous l'effet du traitement antiglaucomateux, elle diminue, en général à la 2eme et 3eme consultation et se stabilise autour de 19,23 +/- 0,15 mmHg à la 4eme consultation.

- le traitement médicamenteux permet en général de normaliser la PIO, en particulier lorsque le glaucome est pris en charge précocement.

- C'est en général vers la 3eme - 4eme consultation que l'effet thérapeutique apparaît de manière significative.

La baisse moyenne de la PIO obtenue avec un bêtabloquant est de -8,68 +/- 1,12 %. Cette baisse est considérablement inférieure à celle décrite dans la littérature " La réduction de la PIO est de l'ordre de 30 à 35 % dans les premiers jours, mais peut légèrement diminuer les semaines suivantes." [29]. Dans notre étude, l'efficacité des bêtabloquants semble plus importante lorsque ces derniers sont en association avec un mydriatique (-45,38 +/- 5,45), un IAC (-28,42 +/- 1,16 %) ou encore avec des prostaglandines (-24,91 +/- 1,94 %).

Le traitement avec des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique en monothérapie entraîne une baisse moyenne de PIO de -12,38 +/- 6,30 %. Ce résultat est similaire à celui rapporté par la littérature (15 %) [50]. Lorsqu'ils sont associés aux prostaglandines, ils entraînent une meilleure baisse de la PIO (-26,63% +/- 5,62 %).

En monothérapie, les mydriatiques présentent une baisse importante de la PIO (-20,28 +/-7,99 %). Lorsqu'ils sont associés aux bêtabloquants la baisse de la PIO devient synergique (-45,38 +/- 5,45 %) et significativement différente de la somme des baisses de PIO obtenues avec ces deux sous classes lorsqu'elles sont administrées séparément [85].

Des résultats similaires sont obtenus lors de l'association mydriatique + prostaglandine (-57,14 %). Toutefois, nous n'avons obtenu qu'un seul patient dans notre étude ayant été mis sous cette association.

Dans notre étude, l'utilisation des prostaglandines en monothérapie a donné les meilleures baisses de PIO (-43,35 +/- 3,06 %). L'efficacité des prostaglandines semble toutefois moins importante lors d'une association avec les bêtabloquants (-24,91 +/- 1,94 %). Ces résultats sont superposables à ceux décrits dans la littérature [3].

Dans près de 80% des cas, l'observance aux traitement par les médicaments était satisfaisante. Les résultats de nos enquêtes ont montré que les patients respectaient en général la prescription médicale.

Chez ces patients d'ailleurs, 40,91 % d'entre eux ne se plaignaient pas d'effets secondaires liés au traitement antiglaucomateux. Toutefois nous avons noté des cas de démangeaisons oculaires (22,73 %) et d'irritations oculaires (20,45 %), mais nous n'avons pas pu établir des liens de cause à effet entre ces effets secondaires et les sous-classes d'antiglaucomteux.

Nos travaux ont montré qu'il existait des cas d'échec au traitement médicamenteux (18,32 %). En effet, pour ces patients, la PIO n'était pas normalisée malgré un traitement médical. Toutefois, nous avons remarqué que lorsque le traitement par les médicaments était institué précocement, l'évolution de la PIO était en général en faveur d'un retour vers des valeurs normales de la PIO (environ 80 % des cas).

Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

II. Résultats

III. Discussion