V- Examens et dépistage
Quatre examens clés permettent de diagnostiquer et de
surveiller un glaucome. La mesure de la pression intraoculaire, ou
tonométrie ; l'examen de fond d'oeil, pour
apprécier la papille ; l'évaluation du champ visuel, ou
périmétrie ; l'examen de l'angle
irido-cornéen, ou ganioscopie, pour préciser le type de
glaucome [44].
V.1. La tonométrie ou la mesure de la pression
intraoculaire
Apres instillation d'un anesthésique local, la mesure
de la pression intraoculaire se fait par aplanation d'une petite surface de la
cornée par une sonde. C'est la technique de référence
(tonométre de Goldman) et elle est absolument indolore.
La pression intraoculaire normale varie de 10 à 21
mmHg, mais il faut savoir qu'il existe des variations
nycthémérales de la pression intraoculaire mesurée
à l'aplanation, comme la rigidité du globe oculaire ou
l'épaisseur de la cornée, qui sont variables d'un individu
à l'autre.
Il est également possible de mesurer la pression
intraoculaire sans contact direct avec un tonométre à air, qui
propulse un petit jet d'air sur la cornée [5].
V.2. L'examen du fond d'oeil
L'ophtalmologiste recherche les lésions
caractéristiques du glaucome, à savoir l'amincissement de
l'anneau neuro-rétinien, qui se traduit par l'augmentation du
creusement, ou l'excavation de la papille et sa pâleur. Cette majoration
de l'excavation traduit la diminution du nombre de fibres nerveuses du nerf
optique et explique les anomalies de la fonction visuelle. Cet amincissement de
l'anneau neuro-rétinien peut être asymétrique ou se
résumer à une encoche, il faut alors corréler cette
atteinte à l'existence d'un déficit et à sa localisation
sur le relevé du champ visuel.
L'existence d'une hémorragie sur le disque optique a
également une grande valeur et s'accompagne souvent d'une perte en
fibres visuelles en regard.
Cet examen est non douloureux, et ne nécessite pas
systématiquement la dilatation pupillaire, mais celle-ci est
préférable, ce qui entraîne un éblouissement
temporaire du patient par la lumière. Cette dilatation est
réalisée après l'examen de l'angle irido-cornéen et
n'est pas contre-indiquée si celui-ci est ouvert
[63].
V.3. La périmétrie ou l'examen du champ
visuel
Le champ visuel constitue l'ensemble des points de l'espace
qu'un oeil immobile est capable de voir. La périmétrie permet
d'établir pour chaque oeil une carte du champ visuel et de localiser les
zones déficitaires (scotomes) où la vision est perdue. Elle est
le plus souvent réalisée à l'aide de
périmètres automatisés et chaque oeil est testé
séparément [17].
V.4. La gonioscopie ou l'examen de l'angle
iridocornéen
Après instillation d'un collyre anesthésique, un
verre de contact est appliqué sur la cornée, il permet de
visualiser l'angle irido-cornéen et ses éléments et
d'identifier ainsi le type de glaucome, ce qui est indispensable pour le choix
du traitement. Il permet de dépister les angles susceptibles de se
fermer et de proposer alors un traitement au laser (iridectomie)
[44].
V.5. Autres examens paracliniques
- Photographie des fibres optiques rétiniennes,
- Mesure de la surface de l'anneau neuro-rétinien,
- Angiographie fluorescéinique,
- Vision des couleurs,
- Sensibilité au contraste [75].
Faute de ne pouvoir encore agir directement sur les cellules
ganglionnaires pour empêcher leur destruction, et sans preuve
évidente de l'intérêt de prescrire des produits à
visée vasculaire dans l'immense majorité des cas, il reste
entendu que l'énumération des moyens de traiter les glaucomes se
confond encore avec celle des différentes méthodes permettant
d'abaisser la pression intraoculaire [24].
Les objectifs du traitement sont de trois ordres :
- Préserver la fonction visuelle : cela ne se
résume pas à la conservation de l'acuité visuelle
tardivement altérée dans les glaucomes, mais aussi et surtout
à celle du champ visuel
- Préserver la qualité de vie : le glaucome
est une maladie chronique qui peut agir sur la qualité de vie des
patients. Donc une stratégie médicamenteuse antiglaucomateuse
permet de favoriser une bonne observance, et de diminuer les risques
d'évolution vers la cécité.
- Un coût acceptable : cela n'est pas synonyme de
traitement bon marché, mais plutôt de traitements efficaces
d'emblée qui évitent les modifications et les escalades
thérapeutiques génératrices de dépenses
supplémentaires [11].
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