La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

CHAPITRE 1 : UNE CRISE DE GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION CARCERALE

La réforme de la médecine pénitentiaire marque une réorientation des politiques sanitaires en milieu carcéral. Elle ne doit cependant pas être envisagée comme un point de départ car elle s'inscrit dans un processus plus ample, dont elle ne marque qu'une étape. L'origine de la loi du 18 janvier 1994 est triple. Elle traduit, en premier lieu, la reconnaissance d'une médecine qui a longtemps été disqualifiée et subordonnée à l'administration pénitentiaire. La réforme de 1994 répond également à la situation d'urgence sanitaire que traversent les prisons françaises dès les années quatre-vingts, en raison d'une fragilisation accrue de la population carcérale, qui est soudainement amplifiée par l'épidémie de Sida. Elle apparaît enfin dans un contexte de remise en cause du système précédent à l'occasion de l'« affaire » du sang contaminé. Cette conjonction causale multiple fut à l'origine d'une crise de gouvernance qui a mis en évidence les limites de l'institution carcérale à prendre en charge l'organisation des soins et qui a légitimé la mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire.

1 Réformer une médecine malade

Michel Foucault réalise dans son essai « Surveiller et punir » une réflexion sur « l'économie politique du corps », ou comment le corps est investi par les rapports de pouvoir et de domination, au terme de laquelle il conclut que « la peine se dissocie mal d'un supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel ? »^50(*). Cette association établie entre peine et châtiment par la conscience collective est peut-être à l'origine de la cohabitation problématique du soin et de la punition. Soumise à la primauté du principe de sécurité, et de ce fait à l'administration pénitentiaire, dépourvue des moyens suffisants pour assurer sa mission de soin, reléguée au rang de « sous médecine » par l'ensemble du champ médical, la médecine pénitentiaire a longtemps été considérée comme « un supplément d'âme » de l'institution carcérale. Elle a été d'ailleurs, jusqu'à récemment, exercée par philanthropie^51(*). La réforme de 1994 avait justement pour objectif de mettre fin aux critiques qui ont été adressées à la médecine pénitentiaire et d'accéder afin au rang de médecine de droit commun.

1.1 Une position ambiguë au sein de la prison

Les contours actuels de la santé en milieu pénitentiaire ne peuvent pas être compris si on ne les restitue pas par rapport au passé. C'est pourquoi, il est nécessaire dans un premier temps de retracer brièvement l'histoire de l'institution carcérale et la place que la santé y occupait pour pouvoir comprendre, dans un second temps, la position de subordination qui a longtemps caractérisée la médecine vis-à-vis de l'administration pénitentiaire.

1.1.a Prison et santé : perspectives historiques d'une relation conflictuelle

La prison n'est pas une notion univoque, comme le rappelle Guy-Pierre Cabanel, puisqu'elle était conçue au cours de l'histoire de façon très hétérogène^52(*). Elle était assimilée à la notion de pénitence pendant le Moyen-âge^53(*). Cette idée disparaît puis ressurgit au 16^ème siècle. Les détenus étaient maintenus en captivité pour le rachat de leur faute, dans un but d'amendement. La préservation de la santé des détenus était visée dès le 17^ème siècle, même si elle était considérée comme un objectif irréaliste vu les conditions déplorables de détention dans les prisons. Le soin était alors abandonné aux associations caritatives, au premier rang desquelles celles développées par St Vincent de Paul. Au 18^ème siècle, un mouvement d'idée favorable à la substitution de l'enfermement individuel au châtiment corporel se développe. Beccaria s'élève alors contre la torture au nom de l'utilité sociale de la peine. C'est dans cette conception de la peine que s'inscrit la déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 qui affirme que « la loi ne doit établir que les peines strictement évidemment nécessaires ». Après le premier Empire, un mouvement se développa au sein de l'école hygiéniste qui joua un rôle décisif dans la prise de conscience du rapport entre les conditions de vie et l'état de santé du détenu^54(*). Le développement de la statistique permet à cette époque de prendre acte des taux de prévalence et de mortalité anormalement élevés en prison^55(*). Les premières équipes médicales sont mises en place mais elles demeurent sous-payées, disposent de faibles moyens et ont peu de pouvoir face à l'administration qui se méfie de leur philanthropie^56(*). Sous la République, les débats autour de la santé publique et de l'hygiène sociale, marqués par la création d'un ministère de l'Hygiène en 1920, concernent très peu le monde carcéral^57(*). A la veille de la seconde guerre mondiale, l'état sanitaire des prisons de métropole avait peu changé et il n'était résulté aucune évolution de la nouvelle tutelle de l'administration pénitentiaire, qui avait quitté le ministère de l'Intérieur pour être rattaché au ministère de la Justice^58(*). « Jusqu'à la libération, tel que l'écrit Bruno Milly, l'histoire de la santé et des professions de santé en prison est marquée par une profonde continuité qui s'exprime, d'abord, au travers d'une opposition continue entre l'expression de philanthropie des réformes et la confrontation à une réalité austère de la santé dans une prison totale et totalitaire : l'autonomie de ceux qui ont la charge de la santé en prison n'est guère garantie, malgré la profusion de discours philanthropiques. Les prisons échappent encore aux grandes révolutions sanitaires et hygiéniques »^59(*).

Trois grandes périodes de réforme de la prison vont avoir lieu au cours de la deuxième moitié du 20^ème siècle en France^60(*). La Libération marque une volonté de changement dans un contexte général de réforme des structures administratives et d'urgence sanitaire et sociale. Les 14 principes formulés en mai 1945 par la commission Paul Armor mettent l'accent sur « l'amendement et le reclassement social du condamné » (1er principe) ou sur l'ouverture des personnels extérieurs. Le secteur médical fait l'objet d'un principe à part entière : « Dans tous les établissements pénitentiaires doit fonctionner un service social et médico- psychologique» (principe 10). Le Code de la santé publique de 1945 prévoit également le dépistage des maladies contagieuses en milieu carcéral. La constitution de 1946 « garantit à tous [...] la protection de la santé ». Le principe de la gratuité des soins fonde la prise en charge, mais le détenu perd le bénéfice de la Sécurité sociale et les consultations se limitent aux problèmes présentant un caractère d'urgence. De 1944 à 1948 fut mis en place un dispositif sanitaire placé sous la tutelle et à la charge budgétaire de l'administration pénitentiaire : dans une infirmerie, des médecins vacataires et des infirmières (dans un premier temps détachées par la Croix-Rouge) assuraient les soins^61(*). Le contrôle était exercé par un médecin général des prisons dépendant de l'administration pénitentiaire. C'est cette logique de médecine sous tutelle pénitentiaire qui sera battue en brèche par la réforme de 1994. Enfin, un certain nombre d'établissements sont spécialisés dans l'accueil de détenus malades : Liancourt pour les tuberculoses pulmonaires, château Thierry pour les malades mentaux. Deux hôpitaux pénitentiaires sont institués, l'un à Fresnes, l'autre aux Baumettes à Marseille.

Les initiatives se multiplient à partir des années 1950. Les professionnels de santé s'intéressent de plus en plus à l'exercice en prison, notamment le secteur psychiatrique^62(*). Des annexes psychiatriques sont créées dans les maisons d'arrêt. Chargées du dépistage et du traitement des délinquants ayant des déficiences mentales, ces annexes sont cependant contraintes de fermer faute de ressources budgétaires. La prison commence ainsi à être traversée par un courant psychiatrique qui échappe à la logique du milieu pénitentiaire. Cette période marque également un « tournant » par l'écart qui se creuse entre les « médecins pénitentiaires » et ceux qui interviennent en milieu libre, en libéral, à l'hôpital ou dans d'autres institutions médicalisées. En effet, « l'essor de plus en plus rapide des techniques diagnostiques et thérapeutiques creusait d'année en année le fossé entre celles disponibles à la population générale et celles accessibles aux personnes détenues »^63(*). En réponse à l'autonomie des médecins en milieu libre^64(*), les médecins de prison, considérés par l'administration pénitentiaire au même titre que les aumôniers, cherchent à s'imposer en tant que cliniciens sur des bases strictement techniques, par leur qualification, et non par leur humanisme ou par leur charité. Les échecs répétés de ces tentatives feront de cette période des « années honteuses »^65(*).

Une seconde vague de réforme, appelée « réforme de 1975 », bien qu'elle fut commencée dès 1970, a lieu suite à des révoltes de détenus dans un contexte de contestation de l'institution carcérale par les intellectuels, au premier rang desquels Michel Foucault^66(*). On assiste à un bouleversement de la vie pénitentiaire notamment par l'amélioration et la libéralisation des régimes de détention et l'assouplissement des mesures d'aménagement et d'exécution des peines dans une volonté de réinsérer le détenu. On relève à cette époque un quasi-doublement des dépenses relatives aux soins médicaux entre 1972 et 1974. La prise en charge psychiatrique évolue fortement durant cette même période par la création des Centres médico-psychologiques (CMP), par un décret de 1967 qui entérine la subordination hiérarchique des psychiatres au chef de l'établissement pénitentiaire, dont ils seront libérés en 1977. Les années 1970 constituent cependant pour la santé en milieu pénitentiaire des « années noires ». Les marges d'autonomie, les rémunérations, les modes de recrutement font des médecins intervenant en prison des « sous médecins », surtout aux yeux de leurs confrères. C'est alors qu'apparaît un slogan : « La médecine en milieu pénitentiaire n'est pas une sous-médecine»^67(*). C'est à cette période où l'écart entre les conditions d'exercice en milieu carcéral et celles du milieu libre, particulièrement en confrontation avec le secteur hospitalier, apparaît maximal. Certains médecins tentent alors en réaction de défendre leur non-subordination à l'administration pénitentiaire en réaffirmant le respect de l'éthique médicale^68(*). Au même moment, le Code de déontologie médicale de 1979 énonce pour la première fois un article visant spécifiquement l'exercice de la médecine en milieu carcéral (Article 8 du code de déontologie médicale, décret n° 79 506 du 28 juin 1979). Cette irruption atteste un intérêt croissant du corps médical et du Conseil de l'ordre pour la médecine en milieu pénitentiaire^69(*).

Une troisième vague de libéralisation des régimes de détention et de décloisonnement s'initie au cours des années quatre-vingts avec l'arrivée de Robert Badinter au ministère de la Justice^70(*). Le décret n° 8477 du 30 janvier 1984 ouvre un ensemble de nouveaux droits et inaugure le décloisonnement des services médicaux pénitentiaires : l'inspection des services médicaux et infirmiers des établissements est désormais de la compétence de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Pour la première fois, ce sont des personnels indépendants de l'administration pénitentiaire qui sont chargés du contrôle de l'hygiène et de l'organisation générale des soins en milieu carcéral. L'enjeu de ce transfert de compétence, comme le note Bruno Milly, était de relier la médecine pénitentiaire au corps médical tout entier^71(*). Le premier rapport, établi en 1984 à la demande du garde des Sceaux, sur l'organisation des services de santé en milieu pénitentiaire relève alors les taux d'incidences élevés de la tuberculose, des maladies mentales ou encore des hépatites virales liées à la toxicomanie ainsi que le manque d'hygiène flagrant. La médecine pénitentiaire acquière alors une place accrue dans le fonctionnement de l'administration pénitentiaire. Les dépenses liées aux rémunérations des infirmières et des médecins ont doublé entre 1980 et 1990, les dépenses globales ont même triplé, alors même que le nombre de jours d'hospitalisation de personne détenue a décru. Le secteur psychiatrique est réformé en 1986 avec la création des Services médicaux psychologiques régionaux (SMPR) par le décret du 14 mars 1986 et l'arrêté du 14 décembre 1986. Leurs personnels ne sont plus vacataires de l'administration pénitentiaire. Enfin, l'hôpital de Fresnes est transformé en établissement d'hospitalisation publique nationale de Fresnes spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées et son personnel soignant est mis sous l'autorité du ministère de la Santé. Bien qu'à la fin des années quatre-vingts l'organisation des soins ait considérablement évolué, elle présente, selon Bruno Milly, deux limites importantes^72(*). Il existe, tout d'abord, une opposition au sein de la médecine pénitentiaire entre le secteur somatique et le secteur psychiatrique : le pôle somatique, dont les médecins et les infirmiers sont vacataires de l'administration pénitentiaire, demeure en marge de cette révolution statutaire dont bénéficient les services psychiatriques. Le second clivage concerne les rapports entre les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire et ceux qui interviennent en milieu libre. L'étiquette de médecin ou d'infirmier pénitentiaire est le plus souvent refusée. L'hôpital pénitentiaire de Fresnes reste le symbole de la soumission des « médecins de prison », et de l`ensemble du corps médical auquel ils appartiennent, face à l'administration pénitentiaire.

* ⁵⁰ Foucault M., Surveiller et punir. La naissance de la prison, Paris, Gallimard, 1975

* ⁵¹ Le rôle joué pendant longtemps par la Croix-Rouge dans l'organisation des soins en est manifeste : la réforme de 1994 a transféré au secteur public hospitalier les dernières infirmières de la Croix-Rouge travaillant au sein des prisons françaises. Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, Editions Privas, Toulouse, 2002, 254p.

* ⁵² Comme le rappelle Claude Faugeron, « Il semble aller de soi, lorsque l'on évoque la prison, que celle-ci est un dispositif où l'on effectue une peine. C'est le discours sur l'enfermement carcéral le plus courant. Cette représentation de la prison [...] s'est construite dès le XVIIIe siècle, d'abord chez les philosophes et les juristes, puis, tout au long du XIXe siècle, chez les théoriciens de la prison, réformateurs et pénologues ». Cette superposition de l'enfermement et de la punition constitue ainsi un "coup de force" sur lequel la pratique de la prison actuelle se fonde : justifier l'enfermement par la peine. Faugeron Claude, "Réformer la prison ? Une perspective historique", in Veil Claude, Lhuilier Dominique, La prison en changement, op.cit., p.33.

* ⁵³ Cabanel Guy-Pierre, « Entre exclusion et réinsertion », Projet, n°269, printemps 2002, p. 47.

* ⁵⁴ Michèle Colin, Jean-Paul Jean, « Droit aux soins et amélioration de la conduite des détenus : deux objectifs indissociables », Revue française des affaires sociales, op.cit., p.17-29.

* ⁵⁵ De nombreux travaux statistiques sont développés entre 1830 et 1860 par les médecins hygiénistes qui tentent d'alarmer les pouvoirs publics en raison des risques d'épidémie pour la population libre. Ces études sont alors principalement publiées dans les Annales d'hygiène publique et de médecine légale. Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.84

* ⁵⁶ Face à ce manque de moyens, les prisons se situent dans un état sanitaire déplorable malgré les publications des élites qui critiquent les « prisons paradis ». Les maladies traditionnelles des prisons, le typhus et le scorbut, régressent progressivement au XIXème siècle avec l'amélioration de l'hygiène mais la tuberculose se développe liée à l'état de malnutrition des détenus. La mortalité y est extrêmement élevée. Il résulte que pendant le XIXème siècle entre 40.000 et 50.000 personnes sont mortes en France du fait de leur emprisonnement. Ibid, p.86.

* ⁵⁷ Sous la IIIème République, le nombre de détenus chute de moitié en raison de l'ouverture de nouvelles possibilités d'individualisation de la peine grâce à Aristide Briand chargé de la réforme pénitentiaire. La République considère la prison comme une école du crime qui représente cependant, comme le rappelle Robert Badinter, le lieu de la peine et du châtiment par excellence et un instrument de dissuasion à l'attention des "classes dangereuses". Badinter Robert, La Prison républicaine (1871-1914), Fayard, Paris, 1992, 473p.

* ⁵⁸ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.180.

* ⁵⁹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.81.

* ⁶⁰ Faugeron Claude, "Réformer la prison ? Une perspective historique", art.cit., pp.36-39.

* ⁶¹ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit., p.181.

* ⁶² Ibid., p.182.

* ⁶³ Barlet P., « Historique de la médecine pénitentiaire », Tonic, Lyon, n°96, 2001, pp.2-4.

* ⁶⁴ On rappelle la création du conseil de l'ordre des médecins par l'ordonnance du 24 septembre 1945, conseil qui constitue l'un des fondements de la reconnaissance sociale des médecins comme professionnels c'est à dire en tant qu'acteurs autonomes.

* ⁶⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.84.

* ⁶⁶ Les révoltes qui secouèrent l'institution carcérale de 1971 à 1974 constituent, en partie, une répercussion du mouvement de société de mai 68. En effet, comme le rappelle Anne-Marie Marchetti, « les problèmes qui agitent une société finissent toujours à terme par se manifester en détention. Pour épais et si élevés qu'ils soient, les murs qui enserrent les prisons ne sont jamais complètement étanches [...] Des deux côtés des murs, que désirait-on finalement, si ce n'est plus de considération et de liberté ? ». Les mouvements de défenses des détenus étaient souvent animés par des militants maoïstes. Marchetti A-M., Combessie P., La prison dans la Cité, Desclée de Brouwer, Paris, 1996, p.244.

* ⁶⁷ Ibid., p.87.

* ⁶⁸ Le 19 décembre 1972, le docteur Georges Fully, inspecteur général de l'administration pénitentiaire, et d'autres médecins intervenant en milieu pénitentiaire remettent au garde des Sceaux une motion rappelant leur indépendance professionnelle et leur volonté de respecter la déontologie. Son successeur, Solange Troisier, est à l'origine d'un serment professionnel propre aux médecins intervenants en milieu pénitentiaire qui figure dans la Charte d'Athènes : «Nous, membre des professions de santé exerçant en prison, réunis à Athènes le 11/09/1979, prenons l'engagement, dans l'esprit du serment d'Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte aux principes de nos éthiques professionnelles respectives ».

* ⁶⁹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.86.

* ⁷⁰ En 1985, la réforme de la politique pénale, la « réforme Armor », rappelle la nécessité que la peine participe à la réinsertion du délinquant. Elle a pour but essentiel le reclassement du condamné. Cabanel Guy-Pierre, « Entre exclusion et réinsertion », op.cit., p.48.

* ⁷¹ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.89.

* ⁷² Ibid., pp.90-91.