La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

1.2 Une nouvelle conception soignante de la toxicomanie

Le traitement de la toxicomanie se réduisait auparavant au sevrage. L'épidémie de VIH/Sida a cependant rendu nécessaire le développement de nouveaux instruments de soin tels que les traitements de substitution qui se sont développés à partir des années quatre-vingts dans toute l'Europe^838(*) ou les unités sans drogues. Ces transformations n'ont cependant pas eu lieu sans d'importantes résistances d'ordre culturelles. Celles-ci reflétaient des réticences qui existaient dans l'ensemble du dispositif sanitaire, auxquelles s'ajoutaient des oppositions propres à l'institution pénitentiaire.

1.2.a Les politiques de substitution en milieu carcéral

La France s'est pendant longtemps caractérisé par un important retard en matière de substitution en raison des réticences de la classe politique et du milieu professionnel de la toxicomanie^839(*). L'introduction des programmes de substitution en milieu carcéral s'est déroulé entre 1995 et 1996. Elle a été à l'origine d' « énormes réticences » de la part du personnel de surveillance », comme le rappelle un psychiatre, pour qui le recours à ces substances équivalait à un échec de l'institution pénitentiaire : « Il y a même eu quelquefois des espèces de caricatures dans les mess où on montrait du doigt les médecins dealers. On opposait la logique antérieure en disant "Nous, on s'est efforcé de les priver de tout ce qui les rendait dépend et puis, vous, vous arrivez au contraire en leur apportant leur drogue" »^840(*). Bien que légalisés, les traitements de substitution ne semblent cependant pas encore aujourd'hui appartenir à la culture soignante pénitentiaire. L'augmentation du nombre total de programmes, qui demeure faible^841(*), masque d'importantes disparités d'un établissement à un autre^842(*). Celles-ci traduisent avant tout les différentes conceptions de chaque médecin qui délivre ou non des traitements de substitution selon ses positions strictement personnelles et sa « vision de la "drogue et des drogués" »^843(*). Les conceptions soignantes oscillent fréquemment entre le refus catégorique de recourir à la substitution par peur d'un trafic en détention ou d'une consommation excessive, ou à l'inverse une distribution systématique, « le médecin s'interdisant même de refuser les traitements de substitution à tout consommateur d'opiacés [...] allant jusqu'à ne voir dans le trafic en détention que le signe d'une insuffisance globale de prescription du produit dans la prison »^844(*). Le refus d'un certain nombre de médecins de prescrire des traitements de substitution à des toxicomanes incarcérés reflète des résistances culturelles qui sont également présentes dans le reste de la société. Cette attitude est cependant bien plus préjudiciable au patient en milieu carcéral où, contrairement à l'extérieur, il ne dispose pas de la faculté de s'adresser à un autre médecin^845(*). Ce refus a des conséquences d'autant plus importantes lorsqu'il s'agit de poursuivre un traitement initié à l'extérieur^846(*). Ces interruptions de traitement contreviennent au principe de continuité des soins inscrit dans la réforme de 1994. Outre le sevrage forcé du toxicomane, cette position peut s'avérer extrêmement nuisible pour le détenu puisque les interruptions de traitements constitueraient un facteur de risque important en faveur de l'injection en détention^847(*). Le personnel médical des prisons de Lyon semble relativement favorable aux traitements de substitution. Il apparaît pourtant que le développement des programmes s'accompagne de réticences de la part de l'Antenne toxicomanie mais aussi du personnel infirmier du SMPR, comme en témoigne une éducatrice^848(*) :

« Que ce soient les psychiatres ou les infirmiers [...] pour eux, c'est pire que nous car ils sont des distributeurs de Subutex et pour eux c'est intolérable car ils n'ont pas été formés pour ça, pour voir défiler tous les matins des types qui viennent prendre leurs comprimés. [...] Je ne suis pas hostile à la substitution [...] Mais [...] ça permet de mettre de côté le problème de la toxicomanie [...] et du coup le problème de la toxicomanie est écarté. »^849(*)

L'absence de cadre commun entre les différentes démarches soignantes est à l'origine de pratiques thérapeutiques contre-indiquées. Cette remarque concerne en particulier le choix entre les deux traitements de substitution actuellement sur le marché, la méthadone et le Subutex, qui correspondent à des schémas thérapeutiques distincts. Les réticences du dispositif sanitaire français à recourir à la méthadone se sont répercutées dans le système carcéral où l'usage du Subutex a été initialement privilégié^850(*). Le Subutex semble pourtant assez peu adéquat au profil thérapeutique des détenus. Bien qu'il soit principalement prescrit dans le cadre de poursuites de traitements antérieurs (84% des prescriptions de Subutex en 1999), le Subutex peut parfois être prescrit à des détenus de courtes peines sur certains établissements^851(*). L'équipe soignante des prisons de Lyon a choisi de ne plus initier de traitement au Subutex mais uniquement à la méthadone qui est considérée comme étant « beaucoup mieux cadré que le Subutex »^852(*). Le Subutex conviendrait davantage à une substitution effectuée en milieu libre en raison de son injection possible qui est à l'origine d'un trafic au sein de la détention et qui peut aboutir parfois à des primo-injections de personnes non toxicomanes : « Maintenant c'est le Subutex. On trouve toujours des gens qui sont initiés au Subutex par les co-détenus [...] Il y a un marché noir »^853(*). Les risques de trafic font parfois l'objet d'affrontement entre l'administration pénitentiaire et l'équipe médicale en raison de leurs priorités respectives : tandis que la direction de l'établissement préférerait que le Subutex soit administré cachet par cachet face au détenu afin de limiter les risques de revente, le personnel soignant privilégie parfois une prescription étalée sur plusieurs jours pour favoriser la responsabilisation médicale du toxicomane :

« L'administration pénitentiaire préférerait pour éviter des trafics que le Subutex soit donné comprimé par comprimé, alors que les médecins valorisent davantage la responsabilisation et ils veulent plutôt reproduire ce qui se passe à l'extérieur de la prison, c'est-à-dire où le patient va chercher une fois par semaine son Subutex à la pharmacie. »^854(*)

Les phénomènes de trafic sont perçus de façon très distincte par les différents personnels^855(*) mais demeurent cependant peu discutés au sein des établissements ce qui tend à renforcer le sentiment de méfiance vis-à-vis des produits de substitution et alimente les peurs, notamment du personnel de surveillance^856(*). Enfin il existe de nombreuses divergences sur la place qu'occupe le produit de substitution au sein du programme thérapeutique de même qu'en milieu libre^857(*). Le risque de voir la substitution se développer comme « la solution » au problème de la toxicomanie est d'autant plus grand en milieu carcéral où elle permet une pacification de la vie en détention^858(*). En réponse à certaines pratiques, un rapport sur la réduction des risques en milieu carcéral rappelle la nécessité d'« inscrire la prescription des traitements de substitution dans une prise en charge globale de la personne détenue »^859(*). Il semblerait cependant qu'un accord existe entre les personnels soignants des prisons de Lyon puisque aussi bien ceux de l'Antenne toxicomanie que du SMPR s'accordent sur une conception de la substitution comme traitement du manque et non pas de la toxicomanie :

« Le traitement médical de la toxicomanie est un traitement à courte vue [...] Si il ne s'accompagne pas d'une prise en charge psychosociale du détenu, à mon avis il est voué à l'échec [...] On ne peut pas imaginer que la substitution va traiter la toxicomanie [...] Mais au sein du SMPR, ils ont aussi conscience que la prescription est un acte thérapeutique car il est entouré par une parole et il n'y a pas de substitution seule [...] Pour les médecins psychiatres du SMPR, c'est un outil, ce n'est pas une réponse. »^860(*)

Même si le principe de la substitution est désormais reconnu au sein des prisons françaises, il est très inégalement appliqué entre les différents établissements pénitentiaires. L'absence de directives sur les pratiques thérapeutiques permet à chaque équipe d'adopter des démarches distinctes qui ne sont pas toujours bien comprises par les personnels pénitentiaires faute d'une communication suffisante. Les traitements de substitution ne peuvent devenir un outil de soin de la toxicomanie qu'à certaines conditions: « Lorsque la collaboration entre tous les partenaires concernés (pharmacie, UCSA, SMPR) est effective et que les traitements de substitution s'inscrivent dans une réflexion globale sur la prise en charge des toxicomanes incarcérés, ceux-ci nous semblent constituer un énorme progrès, tant dans le cadre de la réduction des risques que pour le travail de fond avec ces patients en milieu carcéral »^861(*). La résolution de ces dysfonctionnements en milieu carcéral où les soignants demeurent fragmentés rend nécessaire une coordination nationale susceptible d'initier une véritable politique de la substitution en prison :

« J'ai interrogé la DRASS sur tout ce qui est politique de substitution car je trouvais qu'il n'y avait pas une véritable politique de substitution en milieu carcéral. Moi je m'en rends compte quand je vais sur les sites, ne serait-ce que par rapport aux modes de substitution en milieu carcéral, il y a une circulaire là-dessus et on se rend compte que les équipes font un peu ce qu'elles veulent. »^862(*) 

L'introduction des programmes de substitution au sein des prisons italiennes fut beaucoup plus difficile qu'en France bien que la culture professionnelle des soignants de la toxicomanie ait intégré plus rapidement l'utilisation de la méthadone que les intervenants français et que les personnels des Serts présentent désormais peu de réticences à recourir à la substitution^863(*). Il semblerait que ce retard s'explique avant tout par un double refus : les personnels des Serts ont été pendant longtemps peu enclins à intervenir en milieu carcéral, comme cela a été évoqué, tandis que les directeurs d'établissements étaient hostiles à l'usage des produits de substitution. Ces derniers étaient en effet entièrement libres d'accepter ou de refuser l'introduction de méthadone au sein de leur établissement. L'utilisation des produits de substitution a eu lieu ainsi au cas par cas selon les sites. Un des premiers instituts à recourir à la méthadone fut celui de Rebbibia à Rome dès 1995 suite à une altercation entre le directeur de l'établissement et le responsable du Sert^864(*). Ce n'est toutefois qu'après la réforme de 1999 et la publication d'une circulaire établissant la nécessité de garantir la continuité thérapeutique des traitements de substitution avant, pendant et après l'incarcération, que l'arrivée des programmes de substitution n'a véritablement eu lieu au sein des prisons italiennes. Il semblerait que la réticence de certains chefs d'établissements constitue néanmoins un obstacle^865(*). Une étude réalisée en 2000 apprenait que de nombreux instituts interdisaient encore les substances de substitution^866(*). Ce problème est également présent dans la région du Lazio puisque plusieurs enquêtés ont confirmé que de nombreuses prisons des environs de Rome n'ont toujours pas recours à ces traitements^867(*). Ces réticences s'expliquent par la représentation accordée aux substances telle que la méthadone, considérées comme des stupéfiant^868(*) et dont l'utilisation est conçue comme une « solution de dernier recours »^869(*).

Contrairement à la France, la méthadone constitue le principal produit de substitution utilisé aussi bien en milieu carcéral qu'à l'extérieur. A Rebbibia, les thérapies de substitution ont lieu dans une section spécifique qui dispose de quarante places afin de faciliter l'administration des médicaments^870(*). L'un des principaux problèmes semble être l'utilisation thérapeutique de la méthadone. Les programmes de substitution sont orientés essentiellement vers l'abstinence en accord avec les principales décisions judiciaires italiennes qui affirment l'impossibilité d'établir un traitement à long terme (mantenimento)^871(*). Cette démarche thérapeutique est d'autant plus utilisée en milieu carcéral où les durées de traitement n'excèdent pas un ou deux mois comme c'est le cas à Rebbibia ou Regina Coeli à Rome^872(*). Outre le fait d'infliger aux toxicomanes d'importantes douleurs^873(*), cette démarche est considérée « irrationnelle » par certains médecins des Serts qui estiment que cela ne peut aboutir qu'à un « cycle absurde de rechute »^874(*). Les contraintes auxquelles sont soumis les Serts ne viennent pas seulement des indications de l'administration pénitentiaire mais également des demandes des détenus eux-mêmes qui, afin de bénéficier d'une mesure alternative à la détention, telle que l'affidamento in prova, ou afin de pouvoir exercer un travail rémunéré en détention, sont enclins à réduire au minimum la durée des traitements. Les médecins sont contraints de mettre en oeuvre ces dispositions en essayant de protéger le détenu des conséquences éventuelles, telles que les overdoses qui sont fréquentes lors de la sortie de prison^875(*) : « Tout ce que nous pouvons faire, par conséquent, est de chercher à convaincre les patients à ne pas diminuer trop rapidement»^876(*). Bien que les traitements de substitution s'accompagnent le plus souvent d'interventions psychologiques^877(*), il peut parfois arriver que les toxicomanes ne bénéficient que d'un soin médical, notamment si le détenu n'est pas jugé apte à être suivi psychologiquement^878(*). Enfin les interruptions de traitement apparaissent assez fréquentes, non seulement lors de l'incarcération^879(*), mais également pendant la détention. En effet, bien que l'administration de la méthadone soit faite par le Sert en temps normal, ce rôle est délégué aux médecins pénitentiaires durant la nuit ou les week-ends^880(*) et ceux-ci sont souvent réticents à y avoir recours^881(*). Les horaires restreints des Serts constitueraient selon le responsable d'une communauté une limite qui témoignant l'incapacité des structures publiques à prendre en charge la toxicomanie en milieu carcéral :

« Nous avons déjà donné la méthadone à leur place en prison car ils n'y sont pas allés et du coup la prison nous a rappelés et nous avons porté la méthadone. Regina Coeli m'a demandé hier de donner la méthadone à certains détenus qui sortaient avec l'escorte pour aller en tribunal... Ils sortent trop tôt pour que le Sert puisse s'en occuper, ils rentrent trop tard du tribunal et le Sert est déjà fermé»^882(*)

Les différences d'utilisation des programmes de substitution en milieu carcéral renvoient en France et en Italie aux contextes nationaux dans lesquels est apparue l'idée d'une médicalisation de la substitution. Celle-ci a permis dans un premier temps de limiter les risques d'infection et d'endiguer ainsi l'épidémie de Sida au sein de la population toxicomane mais elle a également offert l'opportunité de stabiliser le comportement dans une optique de réinsertion. Le soin de la dépendance a ainsi été le moteur d'une réflexion sur la réinsertion des toxicomanes dans l'ensemble du dispositif sanitaire mais aussi en milieu carcéral.

* ⁸³⁸ Les programmes de substitution consistent à administrer des substances pharmacologiques aux toxicomanes par voie orale (sirop, comprimés) permettant de remédier au sentiment de manque en cas de sevrage. Ils offrent au soignant une pluralité d'avantages thérapeutique : une stabilisation comportementale, la réduction de la consommation d'héroïne, l'amélioration de l'état de santé du sujet, la réduction de la mortalité, la réduction des comportements criminels liés à la drogue et l'amélioration générale de la position sociale du toxicomane. Bien qu'il existe plusieurs substances de substitution, dont certains étaient utilisés depuis longtemps comme produit de substitution de façon illégale, la méthadone est rapidement devenue le produit de substitution le plus utilisé dans le monde. Cf., Touzeau Didier, Bouchez Jacques, La Méthadone, Revue documentaire toxibase, 1998, 12p.

* ⁸³⁹ L'acceptation de la politique de réduction des risques par la France a rencontré de nombreux obstacles. L'introduction de la méthadone n'a pas eu lieu avant 1995. Les intervenants spécialisés, les administrations et responsables politiques étaient en effet réticents à la diffusion des traitements de substitution. La lecture de la toxicomanie demeure à l'époque essentiellement sociale ou psychologique. Le consensus anti-substitution a maintenu pendant une vingtaine d'années la méthadone dans un statut expérimental et extrêmement marginal. L'arrivée de Bernard Kouchner au ministère de la Santé au début de l'année 1992 marque néanmoins un tournant dans la politique de soin. Le soutien des autorités sanitaires locales (DDASS) rend alors possible la création de centres méthadone. Entre 1993 et 1995, la France est passée de 3 centres méthadone pour 52 places à 45 centres pour plus de 1 600 places. Le processus de diffusion de la méthadone semble alors lancé. Deux circulaires affirment en 1995 le choix de la substitution en tant que volet essentiel de la politique de santé publique. Cf., Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, op.cit., p.292.

* ⁸⁴⁰ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁸⁴¹ Une enquête menée par la DH/DGS en 1998 et 1999 sur la base d'un questionnaire adressé à toutes les unités médicales implantées en milieu pénitentiaire relève que sur un peu plus de 50 000 personnes écrouées, 1653 détenus bénéficiaient d'un traitement de substitution Alors qu'ils représentaient 2% de la population carcérale en 1998, ce taux atteint 3,3% en 1999. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.79.

* ⁸⁴² Ainsi, la maison d'arrêt de Nîmes est décrite comme le « numéro un au hit-parade de la substitution » avec 300 programmes au Subutex par an sur les 400 détenus qu'abrite l'établissement. A l'inverse, à Fleury-Mérogis sur 5.000 détenus, 223 sont sous traitement de substitution. Schnall., « Les traitements de substitution et la prison », Maintenant la lettre, n° 25 juin 1998. 

* ⁸⁴³ Ibid.

* ⁸⁴⁴ Archer E., « Les traitements de substitution en milieu carcéral : évolutions des attitudes thérapeutiques », Le journal de l'éducation pour la Santé en Picardie, n°4, décembre 2001, p.11.

* ⁸⁴⁵ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.79.

* ⁸⁴⁶ Une enquête de l'ORS PACA souligne les nombreuses interruptions : 73 % des détenus sous méthadone et 60 % des détenus sous Subutex déclarent que leur traitement a été interrompu lors de leur incarcération. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p. 48.

* ⁸⁴⁷ En effet une étude souligne que 52 % des usagers qui pratiquaient l'injection durant les quatre semaines précédent l'incarcération et qui ont eu leur traitement au Subutex interrompu au moment de leur incarcération se sont injecté en prison. Ibid., p.49.

* ⁸⁴⁸ On doit rappeler que l'« école lyonnaise » de soin de la toxicomanie a été pendant très longtemps hostile à la médicalisation des traitements en raison de la prégnance du modèle psychanalytique. Celui-ci serait un héritage de la psychiatrie sociale dont l'un des fondateurs était le professeur Roche, psychologue aux universités de Lyon. Les intervenants spécialisés lyonnais sont demeurés dans leur majorité hostiles aux traitements de substitution jusqu'au rappel à l'ordre des autorités de tutelle. Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁴⁹ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁵⁰ La mise en place des programmes de substitution s'est déroulée en plusieurs étapes. Une circulaire de janvier 1995 a reconnu dans un premier temps que tout traitement de méthadone initié à l'extérieur put être poursuivi durant l'incarcération (Circulaire DGS/04/SP 3 du 11 janvier 1995.). Une seconde circulaire datée du 3 avril 1996 autorise la prescription initiale de la buprénorphine haut dosage (Subutex) mais « essentiellement dans la perspective d'une préparation à la sortie » mais réaffirme en revanche l'interdiction d'une primo prescription de méthadone. (Circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996). Enfin une dernière circulaire relative à la lutte contre l'infection par le VIH en milieu pénitentiaire qui fait suite au rapport Gentilini aligne en décembre 1996 le cadre réglementaire de prescription en prison sur le milieu libre en affirmant qu'« un traitement de substitution par la méthadone ou le Subutex peut être poursuivi ou initié » (Circulaire n° 739 DGS/DH/DAP du 5 décembre 1996). Cf., Schnall., « Les traitements de substitution et la prison », Maintenant la lettre, n° 25 juin 1998 ; Brahamy Betty, « Les traitements de substitution en prison », Swaps, n°6., janvier 1998.

* ⁸⁵¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁸⁵² Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵³ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵⁴ Entretien n°13, Claire Cellier, médecin inspecteur de santé publique à la DDASS du Rhône.

* ⁸⁵⁵ Un rapport de l'IGAS établit que les surveillants et les directeurs d'établissement sur-évaluent l'existence de trafic de Subutex au sein de la détention que les personnels médicaux ont tendance à sous-estimer ce phénomène comme c'est le cas par exemple de ce médecin des prisons de Lyon : « Le Subutex, c'est un peu n'importe quoi. Ils se l'injectent [...] Mais à l'intérieur de la prison ces pratiques-là n'ont pas tellement court en fait. C'est à l'extérieur qu'ils se les injectent. On a l'impression que la prison c'est un peu ce qui va, entre guillemets, les sauver pendant un temps ». Cette attitude traduit le refus d'assimiler la prison à un milieu à risques, idée qui sera développée par la suite. Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁸⁵⁶ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.81.

* ⁸⁵⁷ La place de la méthadone dans la thérapie fait l'objet de nombreuses polémiques. De nombreux auteurs s'accordent pour dire que la méthadone ne peut constituer qu'une partie de la thérapie, le traitement de substitution ne pouvant être entendu que dans une conception globale de la thérapie.

* ⁸⁵⁸ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁵⁹ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.57.

* ⁸⁶⁰ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁸⁶¹ Brahmy B., « Les traitements de substitution en milieu carcéral », L'information psychiatrique,1999, 75-1, pp.60-62.

* ⁸⁶² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁸⁶³ Le développement de la méthadone n'a pas suivi un schéma régulier en Italie. Elle a tout d'abord a été utilisée de façon très intensive dans toute l'Italie au début des années 80. Puis les communautés furent jugées comme la seconde « solution magique » à la sortie de l'état de toxicomanie. La création des Serts a contribué à reléguer la méthadone au second plan en reléguant les médecins dans un rôle secondaire. A la fin des années 80, l'épidémie de VIH a contraint à substituer massivement l'héroïne par la méthadone. Il semblerait cependant les Sert se soient engagés depuis quelques années dans une stratégie inverse du ``tout méthadone'' qui leur vaut le surnom de « bar metadonici », « bars à méthadone ». Cf., Orsenigo Marco, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit.; Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit.

* ⁸⁶⁴ Le responsable du Sert de Rebbibia raconte cet épisode : « Pendant longtemps le directeur de la casa circondariale nous disait "Il n'entrera pas de méthadone dans la prison car c'est une drogue". Et tout a changé lorsqu'en 1995, un toxicomane sidéen en grave état de santé est arrivé ici [...] Le directeur est arrivé et nous a dit une phrase qui est restée célèbre : "Vous devrez me passer sur le corps pour distribuer cette drogue". Et comme nous avons distribué finalement la méthadone, nous sommes passés sur son cadavre [...] C'était la première prise en charge à partir de méthadone qui a eu lieu ici. Cela a permis de faire changer les choses puisque les autres ont été de plus en plus faciles ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁶⁵ L'utilisation de méthadone est cependant encore laissée à l'entière discrétion du chef d'établissement puisque la circulaire de 1999 établit qu'« aucun obstacle ou résistance ne doit être opposée » à l'utilisation de la méthadone, sauf « dans le cas éventuel où des raisons graves et documentées rendraient inopportun au point de vue de la sécurité l'utilisation de méthadone de la part des détenus ». Cf. Springs Alice « Per uscire dal carcere dogato», Il Manifesto, 03 juin 2002.

* ⁸⁶⁶ L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁸⁶⁷ Entretien n° 19, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome ; Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁶⁸ Claudio Sarzotti observe un contraste entre le consensus des personnels, surveillants et soignants, sur l'utilité et la légitimité des médicaments psychotropes et la réticence à recourir aux produits de substitution. « La légalité des médicaments psychotropes induit beaucoup à sous-évaluer les dangers de leur usage inapproprié tandis que les substances stupéfiantes sont liées à une image de produits interdits par la loi et dont l'usage thérapeutique n'est pas admissible ». Sarzotti Claudio, "Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari", art.cit., p.73.

* ⁸⁶⁹ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ⁸⁷⁰ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁷¹ Caruso R., Guelfi G-P., Lamberti E., Mollica M., «La terapia metadonica tra carcere e misure alternative alla detenzione», in Gatti U., Gualco B., Carcere e territorio, Milano, Giuffre Ed., 2003, pp.219-226.

* ⁸⁷² Entretien n°17, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia ; Entretien n°26, Laura Passaretti, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁸⁷³ Une enquête révèle le cas d'un toxicomane incarcéré à Rebbibia qui était déjà sous traitement de substitution à son arrivée et qui a été forcé de réduire sa dose de méthadone de 56 milligrammes à 18 milligrammes en vingt jours, l'exposant ainsi à un manque important. L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», op.cit.

* ⁸⁷⁴ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁵ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸⁷⁶ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁷ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁸⁷⁸ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁷⁹ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ⁸⁸⁰ L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.), F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», op.cit.

* ⁸⁸¹ Entretien n°21, Docteur Ambrosini, responsable du Sert de l'institut Rome-Regina Coeli.e...

* ⁸⁸² Entretien n°28, Eugenio Iaffrate, responsable du projet « prison » de la communauté « Villa Maraini ».