La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2.2. Un renouvellement des préoccupations sanitaires en milieu carcéral

Le Sida marque l'apparition d'un « nouveau régime du mal »^755(*) dans l'histoire de la médecine. Maladie encore incurable, elle fut pendant longtemps caractérisée par une très forte mortalité. L'épidémie de Sida a profondément modifié les représentations de la maladie et du malade comme en témoigne l'incertitude dans laquelle se situaient les séropositifs ou les sidéens avant l'apparition des multithérapies. Ce bouleversement a eu d'importantes répercussions en milieu carcéral où la gestion de la maladie est devenue fortement problématique comme en témoigne la prise en charge des fins de vie. Le Sida a ainsi été l'occasion de renouveler le problème des « mourants en prison » selon des termes nouveaux.

2.2.a De l'incompatibilité du Sida à la prise en charge des fins de vie : un processus de recomposition du militantisme en faveur des détenus

Les pouvoirs publics français se sont opposés au principe mis en oeuvre en Italie d'une libération systématique des détenus sidéens^756(*). Ce refus était principalement justifié par l'existence d'autres mesures permettant de résoudre cette difficulté. Le droit de grâce fut l'une des principales dispositions mise en oeuvre pour libérer les sidéens en fin de vie en France^757(*). Le nombre de grâces accordées pour raisons médicales ont ainsi progressé au cours des années quatre-vingts avec un pic entre 1994 et 1997 qui correspondait à l'acmé de la mortalité liée au Sida^758(*). En 1994 par exemple, le Sida représentait pratiquement la moitié des grâces accordées. Les détenus sidéens sont également soumis au régime ordinaire d'aménagement des peines. Ils peuvent, par conséquent, solliciter une mesure de fractionnement ou de suspension de peine. Ces dispositions souvent trop restrictives n'ont cependant pas toujours permis de résoudre un nombre significatif de problèmes de fin de vie liés aux Sida^759(*). Enfin, les libérations conditionnelles pour raisons médicales, qu'il s'agisse de celles accordées par le garde des Sceaux ou par le juge d'application des peines, ont été en revanche assez peu utilisées.

Les pouvoirs publics italiens ont tenté de répondre au nombre croissant de détenus incarcérés en mettant en place des dispositions particulières permettant la libération des personnes infectées. La loi n.222 du 14 juillet 1993 et le décret-loi n°139 fixent les conditions dans lesquelles le juge peut libérer une personne atteinte du Sida et imposent ainsi le principe de l'incompatibilité absolue avec la détention pour les cas de Sida déclarés ou les séropositifs atteints d'un important déficit immunitaire (taux de lymphocytes T/CD4+ égal ou inférieur à 100/mmc obtenu dans aux moins deux examens consécutifs effectués à 15 jours d'intervalle)^760(*). La loi prévoyait par conséquent une évaluation objective de la part du médecin suite à laquelle la procédure de renvoi avait lieu de façon automatique. Il était alors assez simple pour un séropositif d'obtenir une mesure de libération. Ces modalités furent cependant remises en cause au début des années quatre-vingt-dix^761(*). En octobre 1995, la Cour constitutionnelle italienne annule ces dispositions jugées anticonstitutionnelles en raison de l'inégalité qu'elles introduisent vis-à-vis d'autres détenus malades et assigne aux magistrats di sorveglienza le devoir d'évaluer, pour chaque cas particulier, l'incompatibilité entre l'état de santé du malade et la détention. Ce n'est qu'en 1999 que les modalités pratiques de la prise en charge du Sida sont définitivement arrêtées. La loi 231/99 et son décret d'application du 22.12.1999 introduisent la mise en équivalence du Sida et des autres maladies graves qui pourraient impliquer un état d'incompatibilité avec la détention^762(*) et rendent au juge son pouvoir discrétionnaire d'évaluer chaque situation^763(*). Le nombre de détenus infectés à VIH est redescendu à 1 860 au 31/12/1996. Les porteurs de Sida incarcérés ont fortement diminué du fait qu'ils ont bénéficié d'une meilleure application de la L.222. Le nombre de cas de Sida déclarés est passé de 39 en 1990, à 80 en juin 1992, à 120 le 20/10/1992 puis 74 au 31/12/1996^764(*). La réforme de 1993, très innovante, n'a pas pu être appliquée tel quel et a été remise en cause par les autorités judiciaires. Elle a cependant permis l'ouverture d'un débat plus général sur le problème de l'incompatibilité entre les problèmes éventuels de santé des détenus et l'incarcération.

En France, l'absence de dispositif spécifique pour permettre aux détenus affectés du Sida d'être libérés a conduit à plusieurs drames sanitaires. En effet, faute de cadre formel, la libération anticipée des personnes en phase terminale de la maladie dépend largement de l'état clinique du malade incarcéré ou du magistrat auquel s'adresse le médecin chargé du patient^765(*). La plupart des libérations avaient lieu très peu de temps avant le décès des malades donnant lieu à des scandales médiatiques^766(*). Une psychologue travaillant alors à l'unité d'hospitalisation pour détenus évoque le souvenir de plusieurs détenus qui « venaient mourir à l'hôpital »^767(*). En réponse à l'inaction des pouvoirs publics, une mobilisation associative se mît en place. L'Organisation internationale pour les prisons (OIP) déclencha plusieurs scandales médiatiques mais d'autres associations ont fait irruption dans la mobilisation ce qui permit un renouveau et un décloisonnement de l'action militante associative en faveur des prisonniers^768(*). C'est notamment le cas d'Act-Up^769(*) qui dénonce au cours des années quatre-vingt-dix la double logique d'enfermement dont seraient victimes les détenus séropositifs et qui aboutit souvent à des actes de rejet en détention : « Pour les séropositifs et les sidéens, la prison est avant tout le lieu du redoublement de la discrimination qu'ils subissent dans la mesure même où ils se retrouvent exclus chez les exclus »^770(*). L'association s'engage alors en faveur du développement des mesures de prévention (préservatifs, seringues, etc.), de la disparition de l'usage d'entraves ou d'un meilleur respect du secret médical. Le problème des fins de vie en milieu carcéral liées au Sida disparaît cependant à partir de 1996, date de l'introduction des multitraitements. Le Sida ne représente dés lors plus une cause de mortalité importante^771(*). La mobilisation associative d'Act-Up demeure pourtant très intense. Mis à part la mobilisation en faveur de quelques détenus séropositifs dont l'état de santé est jugé incompatible avec la détention^772(*), il semblerait qu'on assiste à l'émergence de nouvelles causes mobilisatrices. Les revendications de l'association sont ainsi progressivement passées du problème des fins de vie liées au Sida à la question plus générale des fins de vie pour tous les détenus en situation de santé critique^773(*). Cette mobilisation a contribué à faire reconnaître la place du problème des « mourants en prison »^774(*). Les prises de position de l'association ont cessé de concerner spécifiquement les seuls séropositifs et portent désormais sur l'ensemble des détenus. Le champ de revendication d'Act-Up s'est élargi considérablement jusqu'à concerner l'ensemble des conditions de détention, sujet pourtant éloigné de ses revendications initiales^775(*). L'association a contribué à redynamiser le mouvement associatif en faveur des détenus alors même que la principale association, l'Observatoire international des prisons, traverse une importante crise^776(*). Ce phénomène a par ailleurs eu lieu alors même que la modification de la population carcérale est à l'origine de nouveaux problèmes de santé difficilement gérables qui relancent le débat sur les mesures d'incompatibilité avec la détention^777(*). Mais cette mobilisation traduit surtout le redéploiement de l'association sur un nouveau problème de santé publique alors que la politique de lutte contre le Sida est désormais dans une phase de « normalisation »^778(*). Elle offre à Act-Up une nouvelle scène de mobilisation et de reconnaissance^779(*).

L'épidémie de Sida a renouvelé le statut de malade en détention en soulignant l'incompatibilité des personnes en fin de vie avec la détention. La plupart des pays européens ont alors eu recours à des dispositions permettant la libération des détenus gravement malades ce qui témoigne une nouvelle considération de la maladie en prison^780(*). A partir de quelques cas médiatisés de détenus mourrant en prison, c'est la question de l'incompatibilité entre l'état de santé et la détention qui a été soulevé mais de façon plus générale, c'est la place de la maladie elle-même en tant que phénomène social qui a été réactivée à partir du Sida et de ses représentations.

* ⁷⁵⁵ Adam P., Herzlich C., Sociologie de la maladie et de la médecine, Nathan, Paris, 1994, 127p.

* ⁷⁵⁶ Le professeur Gentilini soutenait cette position dans son rapport établi en 1997 en écrivant : « Le Sida, affection d'une importante gravité autant que plusieurs autres maladies, ne peut devenir l'objet de dispositions systématiques permettant l'obtention d'une grâce médicale ou d'un aménagement de peine. Par contre, lorsque l'état de santé d'un individu incarcéré se dégrade une mesure de libération doit être envisagée du fait de sa fin de vie potentiellement proche, il est indispensable de pouvoir saisir d'urgence l'instance judiciaire ». Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.10.

* ⁷⁵⁷ Le droit de grâce (article 17 de la Constitution) est la mesure par laquelle le président de la République dispense une personne de l'exécution d'une peine. Les requêtes doivent être adressées au président de la République. Une expertise médicale est sollicitée, ainsi que l'avis des médecins suivant le détenu en détention. Enfin, c'est le président de la République qui prend la décision finale d'accorder ou non la grâce.

* ⁷⁵⁸ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.126.

* ⁷⁵⁹ La procédure de suspension de peine pour raison médicale est très restrictive : l'article 720-1 du CPP ne prévoit en effet la possibilité de libération par le juge d'application des peines en cas de « maladie totalement incompatible avec la détention » qu'en fin de peine et dans des conditions très encadrées. L'article 132-27 du CP prévoit également qu'en « matière correctionnelle, la juridiction peut, pour motif grave d'ordre médical décider que l'emprisonnement décidé pour une durée d'un an au plus sera exécuté par fractions ».

* ⁷⁶⁰ Bertelli Bruno, « Le politiche penitenziarie », art.cit., p.155 ; Marchisio Marina, art.cit., p.125.

* ⁷⁶¹ Certains vols ont été commis par des personnes séropositives ayant bénéficié de la mesure d'incompatibilité ce qui a conduit certains magistrats à parler d'impunité des séropositifs et à soulever l'inconstitutionnalité de la loi.

* ⁷⁶² L'article 6 de la loi 231/99 établit que les détenus atteints d'autres pathologies que le Sida peuvent demander leur libération et leur admission à des mesures alternatives si ceux-ci sont «affectés d'une maladie grave, pour la quelle il n'existerait pas de thérapies disponibles qui puissent être effectuées en prison». L'association la LILA relève toutefois que plusieurs magistrats ont considéré cette disposition comme une condition supplémentaire pour l'accès au statut d'incompatibilité aux personnes malades du Sida. Recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁷⁶³ La loi d'incompatibilité rencontre des difficultés d'application notamment de la part des magistrats qui disposent d'un pouvoir discrétionnaire important. Bien que la loi prévoit que ceux-ci ne peuvent refuser d'accorder les mesures alternatives liées à l'incompatibilité entre détention et Sida, certains magistrats adopteraient des jugements contradictoires, selon l'association la LILA, par lesquels ils reconnaîtraient la condition d'incompatibilité mais affirmeraient néanmoins que le détenu malade est apte à rester dans un Centro Clinico, qui « se trouve adapté à fournir l'aide sanitaire nécessaire ». La présence de structures cliniques pénitentiaires pouvant hospitaliser les détenus sidéens est donc invoquée comme un motif suffisant de non-libération. Recherche effectuée par la L.I.L.A. (Lega Italiana Lotta A.I.D.S.) et la F.I.VOL. (Federazione Italiana Volontariato), «La medicina penitenziaria è in crisi d'identità...», 2000, disponible sur le site internet <http://www.ristretti.it>.

* ⁷⁶⁴ Agnoletto Vittorio, « Aids, tossicodipendenza e carcere », art.cit..

* ⁷⁶⁵ Verboud M., « Libération anticipée : un bricolage humanitaire », Le journal du Sida, n°51, juin 1993, p.28.

* ⁷⁶⁶ « Les détenus libérés en « phase terminale » le sont souvent quelques jours à peine avant de mourir, dans un état physique et mental qui ne leur permet guère une libération spirituelle... On veut bien les libérer mais on ne sait pas combien de temps avant « la date prévisible du décès », on veut que le pronostic soit fatal sans que les individus soient des « morts vivants »... Quelle macabre arithmétique ! ». Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », art.cit., p.318.

* ⁷⁶⁷ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁶⁸ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.218.

* ⁷⁶⁹ La fondation d'Act-Up Paris en 1989 s'inscrit dans un processus de radicalisation de la lutte associative contre le Sida. L'association part d'une critique du processus d'institutionnalisation de la lutte contre le Sida. Tout compromis avec les pouvoirs publics est refusé, traduisant ainsi une lutte politique et sociale plus frontale. L'association s'engage dans une démarche de visibilisation des problèmes et des identités liés au virus dans laquelle s'inscrit son engagement en faveur des détenus . Thibaudière Claude, Sociologie du Sida, op.cit., p.41.

* ⁷⁷⁰ Act-Up, Le Sida, combine de divisions ?, Paris, Dagorno, 1994, p.256.

* ⁷⁷¹ Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.16.

* ⁷⁷² Communiqué Act-Up, « La droite veut amnistier les délits politiques mais laisse mourir les détenus en attente d'une grâce médicale », 11 juillet 2002, disponible sur le site http://www.actupparis.org.

* ⁷⁷³ C'est ainsi qu'un communiqué d'Act-Up réclamait en 2002, la libération de tous les malades souffrant de pathologies graves : « Rappelons-le : aujourd'hui, en France, la prison tue [...] Il est de la responsabilité de l'Etat de faire sortir sans délai tous les malades souffrant de pathologies graves ». Communiqué Act-Up, « Prison : le ministère ne « connaît pas » les chiffres », 24 novembre 2002, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁴ C'est ainsi que le ministère de la Justice a confié le 25 avril 1996 une mission sur « la situation des personnes détenus en fin de vie ». Cette mission a débouché après plusieurs années sur le vote d'une loi relative aux droits des malades (n° 2002. 303) le 4 mars 2002 et appliquée par un décret (n° 2002.619) du 26 avril 2002, qui énonce : « Une suspension de peine peut être ordonnée, quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine restant à subir, et pour une durée qui n'a pas à être déterminée, pour les condamnés dont il est établi ( après deux expertises médicales distinctes) qu'ils sont atteints d'une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention ». Devoto José Polo, « Les mourants en prison », in Revue française des affaires sociales, n°1, janvier-mars, 51 année, 1997, pp.225-230.

* ⁷⁷⁵ Un communiqué d'Act-Up « exige » par exemple « une vraie politique de santé : moyens financiers pour les UCSA ; hausse des effectifs de médecins », ainsi que « la mise en place d'un observatoire indépendant et transparent des prisons » ou encore « la libération de tous ceux qui n'ont rien à faire en prison et que la détention met en danger : malades, étrangers sans-papiers, prostitués, usagers de drogues, mineurs... ». Communiqué Act-Up, « Droits des malades incarcérés : le ministère de la Santé inerte», 4 mars 2003, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁶ Act-Up Paris a ainsi été à l'initiative en novembre 2002 d'un pôle interassociatif de réflexion et d'action sur la suspension de peine qui réunit : Aides Ile de France, l'ANVP (Association national des volontaires en prison), l'ARAPEJ (Association réflexion action prison et justice) Ile de France, la Croix Rouge Française, la Ligue des Droits de l'Homme, le Génépi, le Groupe Multiprofessionnel des Prisons, le Secours Catholique, SOS Homophobie le Syndicat des Avocats de France, le Syndicat de la Magistrature. Communiqué Act-Up, «Article 10, loi du 4 mars 2002 : 15 mois après », 30 mai 2003, disponible sur le site <http://www.actupparis.org>.

* ⁷⁷⁷ On assiste depuis quelques années à un vieillissement de la population pénale, fruit d'une double évolution : l'âge des entrants en détention augmente de façon continue depuis plus d'une vingtaine d'années et l'allongement des peines touche plus fortement les condamnés déjà âgés. La conjugaison de ces deux phénomènes aboutit à l'existence d'une fraction de plus en plus importante de la population pénale qui a plus de 50 ans, particulièrement fragile au plan sanitaire. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.122. Ces problèmes modifient considérablement l'activité des services médicaux comme c'est le cas de l'unité pour détenus (UHSIR) de Lyon : « La population carcérale est vieillissante [...] Ils ont des grosses pathologies, des cancers ou des problèmes cardiaques. Ils viennent mourir [...] Pour nous, ça encombre les lits... [...] Il nous arrive de demander des grâces médicales mais de toute façon c'est tellement long que les gens ont le temps de mourir avant ». Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁷⁷⁸ Ce repositionnement est à mettre en lien avec la phase de « normalisation » de la lutte contre le Sida amorcée à la fin des années quatre-vingt-dix. Le retour des pouvoirs publics dans la gestion de la maladie pose avec acuité, selon Michel Setbon, la question du devenir du mouvement de lutte contre le Sida. Une recomposition du mouvement de lutte contre le Sida s'amorce, certaines associations se recentrent sur l'aide aux malades et l'accompagnement social, tandis que d'autres, dont Act-Up, poursuivent leur lutte politique en s'investissant sur d'autres thèmes de santé publique comme la toxicomanie ou les hépatites. Setbon M., « La normalisation paradoxale du Sida », Revue française de sociologie, 41-1, 2000, pp.61-78.

* ⁷⁷⁹ On peut penser par exemple à l'audition de l'association par la Commission d'enquête parlementaire sur les prisons en 2000.

* ⁷⁸⁰ On peut remarquer que cette reconsidération de la maladie en prison demeure limitée puisque l'obtention de mesures de libération est conditionnée à un état de santé critique. L'impossibilité pour les personnes séropositives de bénéficier de telles mesures, comme c'est le cas en Allemagne, en Espagne, en France ou en Italie, traduit la primauté de la logique carcérale sur les impératifs sanitaires. Observatoire international des prisons, Prévention et traitement du sida dans les prisons d'Europe, op.cit., p.19.