La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2 Le Sida en prison : une nouvelle conception de la maladie et de sa prise en charge

Le Sida est apparu au début des années quatre-vingts comme un problème mal structuré auquel ont du réagir les systèmes sanitaires. Ceux-ci ont progressivement mis en place une politique de prise en charge de la maladie fondée principalement sur la constitution d'un système de dépistage, d'un réseau de surveillance épidémiologique ainsi que d'un dispositif médico-social de traitement de la maladie. La politique de traitement du Sida en milieu carcéral a été élaboré selon un modèle similaire à celui qui fut développé en milieu libre bien que plus tardivement. Le soin en prison est toutefois très spécifique en raison des règles de fonctionnement de l'institution pénitentiaire, d'une part, et de la considération de la maladie, d'autre part. Ces spécificités ne rendent t-elles pas difficile la mise en place d'un dispositif de prise en charge du Sida équivalent à celui qui fut développé dans le reste de la société?

2.1 Avancées et limites d'une politique de décloisonnement

L'épidémie de Sida a très rapidement permis de soulever la question de l'inadéquation de l'ancien dispositif de prise en charge des détenus. La mise en place d'un système de dépistage ou de soin de la maladie de qualité suffisante ont alors rendu nécessaire l'intervention de nouveaux acteurs sanitaires, externes à l'administration pénitentiaire, annonçant ainsi les prémices d'une politique de décloisonnement qui aboutira à la loi du 18 janvier 1994. Cette ouverture a, sans nul doute, amélioré de façon considérable la prise en charge du Sida en prison. Elle s'est toutefois heurtée à d'importantes contraintes carcérales qui ont souligné les limites d'une politique de santé publique en milieu pénitentiaire.

2.1.a Un dispositif de dépistage peu approprié au milieu carcéral ?

Instrument permettant d'établir la distinction entre le normal et le pathologique et de tracer ainsi une démarcation entre les sujets sains et les sujets infectés, le dépistage du Sida a constitué un élément clé des politiques de lutte contre Sida. Il permet avant tout de rendre objectif une réalité invisible^705(*). Les conditions de réalisation du dépistage ne sont pas fortuites, elles ont été en Europe l'objet d'une forte controverse au cours des années quatre-vingts qui reflétait les contextes politiques nationaux mais traduisait aussi des conceptions divergentes de la santé publique. Le dépistage est passé du statut d'outil médical à celui d'objet politique^706(*). Les polémiques apparues en 1985 sur les conditions de réalisation du test (systématique ou non) renvoyaient à deux conceptions distinctes de la santé publique^707(*). La mobilisation d'acteurs associatifs et médicaux dans un contexte politique polémique a permis à la conception la plus libérale de s'imposer sans être depuis remise en cause^708(*) : les principes du volontariat et de l'anonymat ainsi que sa démarche préventive font du dépistage un outil de santé publique^709(*). Le dispositif de dépistage du Sida en milieu carcéral a été construit en référence au modèle élaboré en milieu libre. Les premières circulaires décrivant les conditions de réalisation du test en prison ont cependant été très tardives^710(*). Le dispositif actuel est organisé par une circulaire de juin 1993 modifiée par la circulaire du 5 décembre 1996. Il prévoit l'intervention de Consultations de dépistages anonymes et gratuits (CDAG) dans tous les établissements pénitentiaires afin d'assurer aux personnes détenues l'accès à un dépistage de l'infection VIH dans les mêmes conditions qu'en milieu libre : pas de dépistage obligatoire, une démarche d'éducation à la santé, le respect de la confidentialité^711(*). Ces trois principes cardinaux qui font l'objet d'un consensus dans la plupart des pays européens semblent cependant difficilement applicables en prison.

La philosophie du dispositif de dépistage du Sida en prison privilégia tout d'abord l'intervention des Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) afin de garantir l'anonymat. Le Haut comité national de santé publique jugeait nécessaire en 1993 que le personnel médical, à l'époque pénitentiaire, ne puisse pas avoir connaissance de la sérologie d'un détenu sans son consentement^712(*). La réforme de 1994 et la présence de personnels hospitaliers autonomes en prison a cependant modifié la situation d'autant plus que les lacunes du dispositif extérieur ont été relevées à plusieurs reprises. Le rapport établi par le professeur Gentilini a constaté en 1996 que l'intervention des CDAG ne permettait pas toujours de respecter l'anonymat. Clui-ci proposait alors une adaptation du système de dépistage en prison en concluant que « ces structures ne sont pas adaptées au milieu pénitentiaire où la consultation au CDAG loin de protéger l'anonymat, expose le demandeur»^713(*). Ces remarques ont été reprises en 2001 par un rapport IGAS-IGSJ qui considère qu'au regard de l'organisation de la vie carcérale, la tenue d'une CDAG à des jours et des heures bien identifiés aboutit à l'inverse du résultat recherché, c'est-à-dire au non respect de la confidentialité. Le rapport conclue par la nécessaire réforme du système afin de « faire de l'UCSA le véritable pilote de la politique de dépistage » et d'aboutir ainsi, pour reprendre les mots du professeur Gentilini, à « un seul et même dispositif cohérent »^714(*). L'anonymat, difficile à respecter, pourrait dans certaines occasions être contre-productif dans la prise en charge des détenus et conviendrait peu au milieu carcéral.

Le second principe est celui du volontariat, le dépistage obligatoire étant perçu comme un instrument coercitif néfaste à la prévention. En effet, comme le note Michel Setbon, l'instauration du dépistage systématique accorderait une trop grande importance au repérage des personnes infectées au détriment d'une véritable politique de prévention^715(*). Le test constituerait davantage le levier d'une prise de conscience du risque et de sa réduction qu'un outil de diagnostic de l'infection. La circulaire du 17 mai 1989 rappelle ainsi que le dépistage obligatoire à l'entrée en détention est exclu car inefficace et excessivement coûteux. Elle incite cependant le corps médical à proposer un test de dépistage « aux personnes mises sous écrous et exposées à des risques d'infection compte-tenu de leur toxicomanie ou de leur comportement sexuel ». Pourtant, comme le rappelle Daniel Welzer-Lang, l'affirmation du caractère volontaire du dépistage n'allait pas totalement de soi à l'époque notamment pour la population carcérale^716(*). Il semblerait aujourd'hui que ce principe fasse l'objet d'une timide remise en cause. Certains médecins, auparavant hostiles au dépistage obligatoire considéré comme une mesure discriminatoire, y semblent désormais favorables. C'est le cas par exemple du docteur Vasseur qui considère qu'il est nécessaire de rendre le test  « obligatoire pour les toxicomanes opérant par voie intraveineuse »^717(*). Cette remise en cause du consensus qui existait auparavant repose sur le fait que le principe du volontariat, fondamental en milieu libre, serait peu pertinent en milieu carcéral^718(*).  Un médecin CDAG intervenant aux prisons de Lyon, envisage le dépistage obligatoire des entrants comme une éventualité, même s'il demeure incertain, en raison du nouveau contexte thérapeutique :

« C'est vrai que ça peut se discuter [...] Ça pourrait s'envisager car maintenant ce qui est différent par rapport au début de l'épidémie, c'est qu'il y a des traitements maintenant qui peuvent être efficaces pour ralentir et même stopper l'infection [...] Autrefois, on n'avait pas de possibilités et ça semblait un peu dur de faire des dépistages pour ensuite dire qu'on ne pouvait rien y faire. »^719(*)

Enfin, l'accès au dépistage a pour finalité de favoriser l'adoption de comportements de préventions individuels afin de réduire les risques de contamination. Il s'agit d'un acte médical conçu dans une démarche d'éducation pour la santé^720(*). Cet objectif est d'autant plus important en prison où, comme le remarque un médecin CDAG, les individus sont beaucoup moins bien informés sur le VIH et ses modes de transmission que le reste de la population : « Selon mon impression, ce sont des personnes qui n'ont jamais fait le test [...] Il y en a plusieurs qui ne savent pas ce que c'est le VIH [...] Il s'agit d'une population qui est très peu informée. Sur les modes de transmission par exemple »^721(*). Le rendu du test, même négatif, constitue dès lors un moment important. Pourtant les conditions de réalisation du test en prison permettent rarement de transmettre un message de prévention comme c'est le cas à l'extérieur, les consultations dépassant rarement dix minutes :

« -Et vous essayez d'avoir un rôle de prévention vis-à-vis des pratiques notamment par rapport aux toxicomanes et aux échanges de seringues?

-Oui. Bien sûr, oui... Dans la mesure du possible... Dans la mesure où on a le temps... Ça c'est le problème [...] Je dois en voir quelquefois une quinzaine en deux ou trois heures. Ça va assez vite [...] On attend jusqu'à trois heures et demi pour avoir tous les gens qui viennent en même temps. Donc après il faut se dépêcher pour rendre les résultats. »^722(*)

Les résultats des tests ne sont d'ailleurs pas transmis systématiquement dans certains établissements faute de temps. En outre, la fragilité psychologique des détenus lors de leur mise sous écrou peut les rendre peu réceptifs à l'intégration d'un message de prévention^723(*). Faire du dépistage un acte de prévention constitue, selon Olivier Obrecht chef de service de l'UCSA de la maison d'arrêt de Fleury Mérogis, un objectif « hors de portée »^724(*). Cet état de fait peut aboutir à des conséquences inverses à l'objectif recherché. En effet, Michel Setbon souligne que si un test de dépistage réalisé dans des conditions adéquates ouvre de nouvelles perspectives en matière de prévention, un test insuffisamment approfondi peut inciter l'individu à poursuivre les mêmes comportements à risque^725(*).

Le dispositif de dépistage du VIH en prison a été élaboré selon les standards classiques du test qui forment un consensus en Europe. Le dépistage constitue un outil de santé publique crucial dans les politiques de lutte contre le Sida^726(*). Le triptyque, confidentialité, volontariat et démarche préventive, semblent toutefois difficilement applicable en prison. Certains principes, comme la confidentialité vis-à-vis de l'équipe médicale, seraient même contre-productifs en prison et sont remis en cause. Le milieu carcéral présente de nombreuses spécificités qui rendent difficile un dépistage adéquat des détenus ce qui restreint la mise en place d'un suivi épidémiologique similaire à celui qui a été réalisé dans le reste de la société.

* ⁷⁰⁵ Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.22.

* ⁷⁰⁶ Michel Setbon remarque ainsi que le dépistage «devient un problème public en perdant sa nature originelle d'outil technique de santé publique, par sa transformation en vecteur de valeurs conflictuelles [...] La politisation du problème qui s'exprime sur le choix des modalités de dépistage finit par donner aux valeurs un poids déterminant par rapport à celui des faits ». Ibid., p.194.

* ⁷⁰⁷ On peut distinguer, comme le fait Claude Thibaudière, deux conceptions antagonistes avec d'un côté, le dépistage obligatoire comme instrument de la lutte contre l'épidémie afin de contrôler les porteurs du virus pour préserver la « population saine ». De l'autre, le libre choix est présenté comme un moyen d'éviter l'exclusion des individus les plus à risque. Thibaudière Claude, Sociologie du Sida, La découverte, Paris, 2002, p.36.

* ⁷⁰⁸ On peut souligner la mobilisation des associations homosexuelles, craignant d'être l'objet de mesures discriminatoires, dès 1985 en faveur du test volontaire mais aussi des médecins qui participèrent activement aux associations de prévention et qui refusèrent le caractère systématique du test et réclamèrent sa confidentialité. Péchu Cécile, « Tenir le politique à l'écart. Jeu et enjeu du travail médical », in Favre Pierre (dir.), Sida et politique, op.cit., p.55.

* ⁷⁰⁹ La controverse sur la politique de dépistage s'achève en 1987 par une loi qui institue la création des CDAG, Centres de dépistage anonymes et gratuits transformés par la suite en Consultations de dépistage anonymes et gratuits (Loi n°87-588 du 30 juillet 1987). Les CDAG, situés le plus souvent au sein de structures hospitalières, constituent l'une des principales mesure de lutte contre l'épidémie de Sida en France, notamment pour les personnes les plus exposées. La circulaire DGS/PGE/1 C n°85 du 20 janvier 1988 affirme notamment son orientation résolument préventive en termes d'information et d'éducation pour la santé. Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.210.

* ⁷¹⁰ Une première circulaire, daté du 19 avril 1989 relative aux consultations médicales hospitalières des détenus atteints par le VIH et à la contractualisation des relations entre les prisons et les CISIH fut suivi d'une circulaire, daté du 17 mai 1989, relatives aux mesures de prévention préconisées dans l'institution pénitentiaire dans le cadre du plan national de lutte contre le Sida. Daniel Welzer-Lang déduit de ce retard une différence de traitement entre les « victimes innocentes » et « ceux qui l'ont bien cherché » qui serait liée aux modes de transmission de l'infection: « Les personnes touchées au cours d'une transfusion sanguine, les enfants de mère séropositive ou le personnel soignant contaminé dans un cadre professionnel tendent à être perçus par le sens commun comme n'ayant eu qu'un rôle passif et surtout involontaire dans le processus de leur contamination qui apparaît en conséquence comme une fatalité dont ils sont les victimes irresponsables [ ...] On peut à l'inverse constater que les détenus représentent de ce point de vue une catégorie stigmatisée et marginalisée en ce qu'ils n'ont bénéficié que très tardivement de l'attention des pouvoirs publics. L'administration pénitentiaire semble avoir été une des administrations les plus lente à prendre en compte le problème du Sida, alors que la population qu'elle gère est l'une des plus concernées par l'épidémie ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, Aléas -Observatoire international des prisons, Lyon, 1996, p.212.

* ⁷¹¹ Circulaire du 5 décembre 1996.

* ⁷¹² Il s'agit pour Didier Sicard, chef de service à l'hôpital Cochin, d'un droit fondamental : « Il est fondamental de permettre simultanément à un détenu de connaître sa sérologie et au médecin de l'établissement d'éventuellement l'ignorer. C'est un droit essentiel de l'individu d'avoir accès à un dépistage anonyme où l'équipe qui dépiste n'est pas celle qui soigne ». Sicard Didier, « Sida et prison », Chrétiens et Sida, n°23, p.1.

* ⁷¹³ Souvent accompagnés d'un surveillant, les médecins CDAG ne seraient pas adaptés au milieu pénitentiaire. Le rapport Gentilini conclut que « le dépistage des infections, en particulier le VIH et virus des hépatites, devrait être en priorité confiée aux UCSA (ou aux services médicaux "13 000"), sauf pour le cas où les détenus sollicitent une consultation de dépistage dans un cadre anonyme ». Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.19.

* ⁷¹⁴ IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.65.

* ⁷¹⁵ Ainsi, « la pratique du dépistage devient une activité autonome sans lien réel avec l'objectif essentiel de réduction de la propagation de l'infection à VIH : c'est même l'inverse qui se produit, la recherche plus ou moins systématique, donc aveugle, des séropositifs réduit d'autant plus les autres formes de la lutte fondée sur l'amélioration des comportements ». Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.227.

* ⁷¹⁶ Une enquête de l'observatoire régional de la santé de France réalisée en 1987 indiquait que 74,6 % des personnes interrogées se déclaraient favorables à un dépistage systématique des détenus. Dab W., Moatti J.P., Bastide S., Abenhaim L., Pollak M., « La perception sociale du Sida en Est de France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 28/03/1988. Cité in Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.213

* ⁷¹⁷ Auditions de la Commission d'enquête parlementaire sur la situation dans les prisons françaises, « Audition de Mme Véronique Vasseur, médecin chef à la prison de La Santé », op.cit.

* ⁷¹⁸ Dominique Lhuilier remarque que nombreux arrivants qui n'ont jamais voulu se soumettre au test de dépistage du VIH auparavant l'acceptent en prison. Il rend compte de ce paradoxe par l'absence de liberté de choix du détenu au sein du milieu carcéral. La proposition de test de dépistage s'intègre dans un ensemble d'examens obligatoires lorsque brusquement, à propos du Sida, une question imposée renvoie à un choix : "voulez-vous un test VIH?". Or, « l'arrivant, pour penser pouvoir refuser, doit être capable de se représenter comme un sujet de droit, ce que les rituels d'admission ne favorisent pas ». Lhuilier Dominique, Aldona Lemiszewka, Le choc carcéral, op.cit., p.35..

* ⁷¹⁹ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²⁰ Cette démarche de prévention consiste en une consultation médicale préalable à la prescription du test, accompagnée d'une information et d'un conseil personnalisé de prévention, dans un climat de confiance et de confidentialité, destinée à la recherche des facteurs de risque. Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.71.

* ⁷²¹ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²² Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁷²³ Stankoff Sylvie, Dherot Jean, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, Paris, Direction générale de la santé, direction générale de l'administration pénitentiaire, 2000, p.44.

* ⁷²⁴ « Les bonnes pratiques en matière de dépistage de pathologie (Sida hépatite C notamment) supposent que le compte-rendu des résultats soit pratiqué par un médecin lors d'une consultation, avec délivrance concomitante d'un message de prévention, qui est vraisemblablement l'acte le plus important pour la majorité des personnes pour lesquelles le test se révèle heureusement négatif. Objectif totalement hors de portée, dans un site où, sans interventionnisme excessif, environ 7200 tests de dépistage annuel du Sida et de l'hépatite C sont réalisées ». Obrecht Olivier, « La réforme des soins en milieu pénitentiaire de 1994 : l'esprit et les pratiques », art.cit., p.242.

* ⁷²⁵ « Le résultat seul peut avoir des effets négatifs, quand il est évalué à la lumière de l'objectif de prévention qui passe par la réduction des risques de contamination, donc de prévention primaire ; en effet, le résultat négatif, en soulageant le sujet testé, le rassure sur la nature pourtant risquée de ces pratiques, il encourage ainsi à les poursuivre inchangés. Le résultat négatif seul devient ainsi contre-productif sur le plan de la prévention. À travers la relation qu'entraîne la demande volontaire de dépistage se dégage donc des perspectives de prévention qui sont du ressort et de la portée de celui qui pratique le dépistage ». Setbon, Michel., Pouvoirs contre Sida, op.cit., p.198.

* ⁷²⁶ Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.232.