La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2.2.b Quelle éthique « pénitentiaire » ? Du partage de l'information à l'émergence d'une conception du soin spécifique.

Le principe du secret médical appartient à la culture du personnel soignant pour qui toute intrusion de la part des surveillants est perçue comme une violation inacceptable, comme en témoigne une formatrice : « Pour eux, le secret médical c'est un acquis, point barre. Il n'y a pas à rediscuter là-dessus [...] Ils ont été éduqués dans cette culture là, formés dans cette culture là et pour eux ça ne pose aucun problème »^610(*). Le respect strict du secret médical en milieu carcéral peut cependant être à l'origine de problèmes de prise en charge. Outre les difficultés à assurer le suivi médical du détenu en cas de non-communication de l'information entre soignants dans le cas de situations spécifiques^611(*), le problème du partage de l'information entre les personnels pénitentiaires peut porter préjudice au traitement du détenu en détention. Le travail de réinsertion des assistants sociaux n'est par exemple pas possible sans une coopération avec les services médicaux. L'absence de réticences du personnel soignant des prisons de Lyon à communiquer des informations facilite le suivi des détenus notamment lors de la préparation à la sortie, comme le constate une Conseillère de probation et d'insertion : « Ça n'est pas, par exemple, utile de préparer un accès à l'emploi dans le monde du travail traditionnel sachant que ça n'est pas réalisable, si la personne souffre de certains troubles psychologiques »^612(*). Le partage de l'information est également crucial dans la politique de prévention du suicide^613(*). En effet, le repérage des personnes à risque rend nécessaire une bonne communication entre les services de détention, qui sont en contact permanent avec le détenu, et les services médicaux, qui détiennent souvent des informations importantes sur les problèmes de santé somatiques ou psychologiques pouvant être à l'origine d'une tentative de suicide. La participation des services médicaux, les UCSA comme pour le SMPR, aux efforts de prévention du suicide fait cependant souvent défaut^614(*). L'administration pénitentiaire regrette souvent les réticences des soignants à communiquer les informations dont ils disposent, étant donné que la prévention du suicide requiert une prise en charge globale dont le médical ne peut pas être exclu. Les critiques de l'administration pénitentiaire sont d'autant plus virulentes à cet égard qu'elle peut subir les conséquences d'un tel refus^615(*) :

« Il y a des gens qui ont une position très tranchée et c'est absurde. Si vous voulez faire une politique de prévention du suicide, vous êtes obligés de partager des informations [...] On met en place une politique d'observation et si le médical n'y participe pas, ça n'a pas de sens! [...] On dirait que par rapport à certaines équipes médicales [...] que tout ce qu'il se passe en détention ça ne les regarde pas. Moi je trouve ça archaïque comment raisonnement. »^616(*)

Il semblerait que la réforme de 1994 ait accentué les difficultés de partage de l'information entre le personnel pénitentiaire et le personnel soignant désormais autonome. Les « anciens » médecins apparaissent beaucoup moins intransigeants sur le respect du secret médical, comme en témoigne un psychiatre du SMPR de Lyon : « Je ne suis pas au garde-à-vous devant le secret médical comme certains qui en font un élément majeur de droit public en disant que nul ne peut rompre le secret, pas même le malade. C'est une conception qui est défensive et qui conduit à ne jamais partager l'information et à paralyser la communication. Il y a des éléments qui peuvent être connus pour le bien du patient »^617(*). Les praticiens hospitaliers, caractérisés par une culture du secret médical plus stricte, sont à l'inverse plus réticents à collaborer avec une administration dont ils cherchent à se distinguer. Interrogé au sujet de la nécessité de communiquer aux surveillants les informations utiles à la prise en charge du détenu, un cadre hospitalier estime qu'il n'est possible de transmettre certaines informations sans pour autant enfreindre le secret médical. Il souligne, en revanche, que l'administration pénitentiaire ne transmet pas toujours les informations utiles au personnel médical, qui peut pourtant participer à la prévention du suicide^618(*). C'est pour faire face à ces difficultés de communication qu'une commission de prévention du suicide associant les personnels pénitentiaires et médicaux a été mise en place en 1999 au sein des prisons de Lyon, où la sursuicidité est relativement importante. Celle-ci aurait permis un meilleur partage de l'information dans le repérage des détenus considérés à risque^619(*).

Le secret médical est un principe éthique destiné à protéger le patient. Il est cependant empreint en milieu carcéral d'une dimension nouvelle. La réticence des soignants à enfreindre cette règle ne doit peut-être pas tant être considérée comme une position idéologique mais comme une attitude stratégique. Le secret médical serait alors un moyen pour les personnels soignants de se distinguer du milieu dans lequel ils interviennent en affirmant la spécificité de leur statut. Certains membres de l'administration pénitentiaire remarquent dans ce sens que la confidentialité des informations est davantage destinée à protéger les soignants que les détenus. Elle leur offre un espace réservé au sein de la détention, échappant ainsi aux règles de fonctionnement du milieu carcéral. De la même façon que la mise en avant des règles de sécurité par le personnel pénitentiaire constitue une opportunité pour affirmer leur identité professionnelle, le recours au secret médical permet de faire reconnaître la spécificité des soignants. Le secret médical en prison est dès lors davantage un principe de distinction qu'un principe éthique. Une prise en charge efficace des détenus nécessite néanmoins une évolution de la position stricte de certains hospitaliers face aux spécificités du milieu carcéral :

« De toute façon, le secret médical ou professionnel, il est par rapport à l'intérêt de la personne et pas par rapport à la protection du soignant. Et très souvent, ils le mettent en avant par rapport à la protection de leur profession.»^620(*)

Les préceptes de l'éthique médicale ne sont pas toujours applicables tels quels en milieu carcéral. Les soignants sont alors contraints, s'ils veulent effectuer leur mission de soin, d'adapter ces principes aux contraintes propres à la prison. D'autres refusent au nom de leur statut et du Code de déontologie de commettre la moindre entorse à ces normes, au détriment du patient. C'est le cas par exemple de certains soignants pour lesquels le respect d'une démarche éthique constituerait un moyen de se protéger face au règlement de l'administration pénitentiaire^621(*). C'est également le cas de médecins qui refusent d'assurer les soins en détention, considérant l'infirmerie comme le seul lieu adapté à la prestation des soins^622(*). Cette attitude est souvent très mal perçue de la part de l'administration pénitentiaire qui regrette les réticences du personnel soignant à intervenir en cellule :

« J'étais très frappée par une réflexion d'une infirmière qui m'a dit "Moi, je ne vais pas en cellule car je pense que ça n'est pas un lieu de soins" [...] Les soignants ne vont jamais en détention, ils ne vont pas voir les personnes dans leur environnement. Ça me paraît nécessaire à la prise en charge de la personne.»^623(*)

Le repli de certains soignants sur l'infirmerie traduirait de même la volonté de s'autonomiser du reste de la détention, affirmant ainsi un statut spécifique^624(*). Le même problème apparaît de manière plus fréquente vis-à-vis du principe du consentement au soin que l'éthique médicale impose à tous les soignants. C'est au nom de cette norme que les détenus, notamment toxicomanes, sont considérés par les soignants comme libres d'entreprendre une thérapie ou de la refuser. Cette attitude est également très mal perçue de la part des surveillants qui ne comprennent pas toujours le sens de la démarche médicale qu'adopte l'équipe soignante, amplifiant ainsi l'incompréhension entre les personnels^625(*). La règle du consentement au soin a des conséquences plus graves lorsqu'elle est invoquée par les personnels sanitaires pour justifier leur refus d'intervenir auprès d'un détenu qui n'en fait pas la demande. Malgré certaines procédures spécifiques précisées dans le Code de procédure pénale^626(*), il revient à la libre appréciation du médecin de juger de l'opportunité des soins. Le principe du consentement, adapté pour un exercice de la médecine en milieu libre, est cependant nettement plus délicat en prison, où les personnes ne disposent pas toujours de leur libre-arbitre. Ce problème est d'autant plus grave en matière de troubles psychiatriques en cas de crise d'un détenu en quartier de détention^627(*). Le responsable du SMPR de Lyon s'oppose à la position de ses collègues qui s'abriteraient derrière le principe du consentement au soin en évitant d'intervenir, notamment afin de limiter leur responsabilité en cas de plainte : « Ça permet actuellement à des médecins de dire "Moi je ne bouge pas parce que le patient ne consent pas aux soins" [...] Actuellement, on voit dans beaucoup de prisons, des médecins qui sont campés là-dessus, comme la loi du 4 mars 2002 le leur demande, et qui s'intéressent exclusivement à ce que le détenu leur demande »^628(*). A l'inverse, le mode de fonctionnement du SMPR de Lyon, qui n'hésite pas à intervenir en considérant que « le consentement n'a de valeur que si le détenu est capable de le donner »^629(*), est jugé très « sécurisant » par l'administration pénitentiaire, tel que le souligne la directrice des prisons de Lyon. Les principes éthiques des soignants varient cependant fortement d'un service à un autre comme en témoigne la différence entre les prisons de Lyon et un autre établissement:

« Le docteur Lamothe prend les détenus et il gère après et pour la détention c'est très, très sécurisant quelque part [...] Parfois, il les médicalise et ça nous a très souvent sauvé quelques situations très compliquées [...] Pour être admis au SMPR de Loos, à l'époque, et je pense que c'est toujours comme ça, il fallait que les détenus demandent leur a admission au SMPR..C'était uniquement comme ça. »^630(*)

Les réticences du personnel à intervenir dans des cas de figure spécifiques (en détention, sans le consentement du détenu) traduiraient, selon un membre de l'administration pénitentiaire, une « position idéologique de protection »^631(*). Il s'agirait d'un moyen pour le personnel soignant, de même que pour le respect du secret médical, d'affirmer une identité professionnelle et de se démarquer ainsi avec le reste du milieu carcéral. Ces stratégies identitaires peuvent cependant déboucher sur l'incapacité des soignants à s'adapter au milieu carcéral, au détriment des détenus : « Certains psy nous disent "Nous, on ne travaille qu'avec le consentement au soin il faut donc que les gens viennent nous voir" et bien ce type-là n'a pas été vu et s'est suicidé et ça pose quand même des questions »^632(*).

La pratique médicale repose sur un certain nombre de principes éthiques et thérapeutiques qui fondent une démarche de soin. Celle-ci peut cependant s'avérer inadaptée à la prise en charge des détenus. Les consultations en matière psychologique constituent un bon exemple. Les standards classiques de la psychologie font référence à un entretien individuel et volontaire entre le patient et son thérapeute. Les détenus sont cependant souvent réticents à entreprendre une démarche qui nécessite un investissement émotionnel important et un suivi dans le temps. Face à ces difficultés, il semblerait que les positions des équipes médicales divergent considérablement. L'Antenne toxicomanie a par exemple tenté de s'adapter à ces difficultés en mettant en place un groupe de sophrologie qui est désormais proposée aux détenus réticents à initier une thérapie duelle. D'autres activités plus accessibles aux détenus souffrants, tels que des groupes d'écriture, ont été mises en place au cours des dix dernières années afin d'adapter l'offre thérapeutique aux besoins réels des détenus : « On travaille beaucoup sur les comportements et on s'est rendu compte des spécificités du milieu carcéral. Donc on a souhaité donner aux détenus quelque chose qui puisse leur servire à tout moment »^633(*). D'autres équipes médicales semblent en revanche beaucoup plus réticentes à développer ces outils qui sont considérés comme ne relevant pas d'une démarche de soin classique. Il est difficile de savoir dans quel sens la réforme de 1994 fera évoluer les choses mais il semblerait que le personnel hospitalier ne soit pas familier avec ce type de démarche de soin^634(*) :

« L'idée de la loi c'est pour essayer de mettre en place des outils diversifiés et en matière psy, il y a des équipes qui le font car il y a une prise en charge collective avec des groupes de paroles [...] J'ai une équipe psy archaïque qui ne démord pas de sa conception alors que j'ai un établissement pour peine où il y a des actions de groupe. »^635(*)

La loi du 18 janvier 1994 a considérablement affecté les relations entre les acteurs sanitaires et pénitentiaires. L'autonomie statutaire conférée aux soignants a renforcé, dans un premier temps en tout cas, le cloisonnement des personnels en dressant une délimitation nette entre les activités de soin et de garde. Le système d'opposition entre soignants et surveillants s'en est trouvé renforcé, chacun se recentrant sur ses compétences propres. Le renouveau de l'éthique soignante en milieu carcéral, désormais plus proche des standards classiques de la pratique médicale, doit ainsi être considérée comme un marqueur identitaire important du statut de soignant. Les personnels sanitaires, désormais reconnu en tant que tels, disposent d'une autonomie, qu'est venue renforcer l'arrivée de personnels hospitaliers. Il semblerait que ceux-ci n'échappent pas pour autant aux contraintes de l'institution pénitentiaire qui s'imposent aussi bien aux personnels de surveillance que sanitaires. L'autonomie statutaire des soignants n'implique pas pour autant une autonomie fonctionnelle. La prise en charge des détenus est un acte global qui implique la participation de l'ensemble des professionnels intervenant en détention. La tentative d'établir une prise en charge strictement sanitaire, à l'image de celle qui a lieu en milieu libre va ainsi déboucher sur de nombreuses contradictions.

* ⁶¹⁰ Entretien n°1, G. Leponer, chargée de mission au Collège Rhône-Alpes d'Education pour la Santé (CRAES).

* ⁶¹¹ C'est le cas par exemple lorsque suite à un test de dépistage effectué par le CDAG, la sérologie n'est pas communiquée à l'équipe médical de l'UCSA à la demande du détenu et n'est pas classé dans son dossier médical. Cette non-communication de l'information réalisée au nom des principes éthique peut s'avérer un obstacle dans le suivi médical du détenu, notamment pour le VHC. Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁶¹² Entretien n°11, S. Combe et C. Misto, agents d'insertion et de probation (SPIP) des prisons de Lyon.

* ⁶¹³ Il existe en France, comme dans les autres pays occidentaux, une sursuicidité en milieu carcéral. Alors que le taux de suicide dans les prisons françaises a été relativement stable autour de 11 à 15 suicides annuels pour 10 000 détenus durant les décennies 1970 et 1980, on observe à partir de 1992 une augmentation sensible et persistante de la mortalité par suicide. Face à cette évolution défavorable, une réflexion a été engagée. Une circulaire du ministre de la justice relative à la prévention des suicides a été diffusée le 29 mai 1998 à l'ensemble des établissements pénitentiaires (Circulaire Justice/DAP n° JUSE9840034C du 29 mai 1998 relative à la prévention des suicides dans les établissements pénitentiaires) . Elle s'articule autour de trois axes principaux : un effort sur l'accueil du détenu ; une action sur le repérage des détenus à risque qui doit faire l'objet d'une prise en charge globale ; un placement en prévention au quartier disciplinaire qui doit rester exceptionnel. IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.48.

* ⁶¹⁴ « Les services de santé, qu'il s'agisse des UCSA ou des SMPR ou des secteurs psychiatriques ne jouent pas un rôle moteur dans ce type de démarche [...] Dans un autre établissement cependant, c'est l'UCSA qui se refuse à participer à une réflexion pluridisciplinaire sur le suicide. Plus généralement, les personnels médicaux sont apparus assez peu enclins à se saisir par eux même de cette problématique ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.50.

* ⁶¹⁵ C'est le cas par exemple d'un chef d'établissement interpellé par une réquisition judiciaire à propos d'un détenu qui avait tenté de se suicider par absorption médicamenteuse. Le détenu s'est suicidé un an plus tard et une enquête a été ouverte pour comprendre pourquoi le détenu n'avait pas fait l'objet d'une surveillance accrue. Le chef d'établissement, tenu pour responsable, n'avait cependant pas été mis au courant par le service médical. Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶¹⁶ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶¹⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶¹⁸ L'enquêté regrette les réticences de l'administration pénitentiaire à partager les informations dont elle dispose concernant les actes de la vie carcérale du détenu : «Je ne sais pas si la divulgation d'informations va jusqu'à rompre le secret médical mais il est vrai que le passage à l'acte a lieu à certains moments remarquables [...] Ce sont [des] actes de la vie pénitentiaire dont le médecin hospitalier n'a pas connaissance, naturellement... Donc si le personnel pénitentiaire partage cette information avec le médecin hospitalier [...] il est possible d'agir. Encore faut-il que le médecin hospitalier soit prévenu ». Entretien n°16, Robert Hanskens, cadre hospitalier des Hospices civils de Lyon.

* ⁶¹⁹ La mise sous surveillance spéciale d'un détenu donne lieu à un tour de ronde supplémentaire pendant la nuit ainsi qu'à un suivi médico-social privilégié. Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁶²⁰ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶²¹ C'est par exemple le cas d'un médecin ayant refusé d'intervenir d'urgence dans le cadre d'une Interruption volontaire de grossesse, au nom de l'éthique médicale, afin de ne pas enfreindre le règlement de l'administration pénitentiaire, flou sur cette question : « C'est l'exemple du crétin légaliste face à une femme qui veut faire une interruption volontaire de grossesse d'urgence. Autrefois, il n'y aurait jamais eu aucun problème [...] Cet aimable crétin a commencé au lieu d'appeler un de ses confrères qui avait quelques années d'expérience, à consulter le Comité national consultatif d'éthique [...] Le temps que ça redescende, il était beaucoup trop tard pour que cette pauvre femme avorte et elle a été contrainte de garder son enfant. J'ai entendu cette personne pérorer après dans les congrès de médecine légale, en présentant sa "démarche", en disant "Voilà ma démarche que je voulais éthique". Il y a des choses qui nous, vieux pénitentiaires, nous ont irrité ». Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶²² C'est ainsi que le docteur Pedech rattaché à l'UCSA du centre pénitentiaire de Lorient justifiait sa position : «Tout examen médical de qualité doit pouvoir être effectué dans les locaux de l'UCSA, seuls lieux permettant d'effectuer un examen complet respectant cette confidentialité et offrant au détenu la possibilité de s'exprimer et d'être entendu [...] Pourquoi en serait-il autrement d'un acte médical comme les consultations, alors que la loi du 18 janvier 1994 prévoit que tous les détenus puissent bénéficier de soins médicaux d'une qualité équivalente à celle des personnes libres? » Pedech A., Le médecin face au régime disciplinaire en prison, décembre 1999.

* ⁶²³ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶²⁴ C'est ainsi que Marie-Hélène Lechien remarque que les conflits entre les personnels sanitaires et pénitentiaires sont souvent des conflits de territoire, aux sens propres et métaphoriques du terme. Les nouveaux soignants arrivés après 1994 s'efforcent ainsi de constituer un territoire professionnel propre par la mise à l'écart des surveillants de l'infirmerie. Lechien Marie-Hélène, « L'impensé d'une réforme pénitentiaire », art.cit., p. 17.

* ⁶²⁵ « Par exemple, surtout pour le SMPR, il y a certains détenu qui participent à des groupes concernant l'alcool ou la drogue. Le contrat passé est de dire qu'on ne les oblige pas. Les surveillants du bâtiment d'où les détenus viennent ne comprennent pas, ils disent "Mais ils doivent venir. Pourquoi ne viennent-t-ils pas?. Le SMPR ne les prend même pas en charge" [...] Ils pensent que c'est un règlement mais se soigner n'est pas un règlement ». Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁶²⁶ Si l'état de santé du détenu s'altère gravement lors d'une grève de la faim, le détenu peut alors être soigné sans son consentement sur décision et sous surveillance médicale. Article D.364, Code de procédure pénale.

* ⁶²⁷ Le rapport IGAS-IGSJ de 2001 relève ces difficultés : « Le consentement suppose en effet que la personne ait conservé une capacité suffisante de discernement et de conscience et un minimum de rationalité. Or, par définition, les psychotiques les plus sévèrement atteints, les dépressifs les plus inhibés sont justement ceux qui sont le moins capables de prononcer une adhésion valable tout en étant ceux qui ont le plus besoin de soins. Les soins prodigués en détention reposent ainsi sur un malentendu ». IGAS-IGSJ, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, op.cit., p.107.

* ⁶²⁸ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶²⁹ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ⁶³⁰ Entretien n°3, Mme Marié, directrice adjointe des prisons de Lyon depuis 1999.

* ⁶³¹ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶³² Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ⁶³³ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁶³⁴ Le fait que l'Antenne toxicomanie aient développé de nouvelles démarches thérapeutiques n'est d'ailleurs par fortuit. Cela est à mettre en lien avec le fonctionnement spécifique de l'Antenne qui ressemble beaucoup plus à un modèle associatif qu'hospitalier : « On un mode de fonctionnement qui nous a permis d'être très créatifs et de créer par exemple à l'Antenne toxicomanie à Lyon de nombreux dispositif nouveaux. Ça vient de notre statut particulier qui fait qu'on a un fonctionnement très différent, qui est beaucoup plus proche du schéma associatif ». Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁶³⁵ Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.