Memoire Online - Les effets indésirables de la pilule contraceptive et ostéopathie

Une prise en charge ostéopathique peut-elle contribuer à diminuer l'intensité et/ou la fréquence des céphalées liées à la prise de contraceptifs oraux ?

D'autre part, peut-on par la même occasion avoir un effet sur les autres effets indésirables de la pilule contraceptive ?

2. Matériel et méthodes

La réflexion que j'ai eue avant de formuler une hypothèse est la suivante : Pourquoi est-ce que ces effets secondaires ne sont-ils pas constamment présents chez toutes les patientes ? Il y a la notion d'unité et d'unicité en ostéopathie, et c'est à partir de là que ma réflexion a commencé. Cette notion décrit, entre autres, la différence de capacité de chaque corps à réagir et à s'adapter aux environnements externe et interne. Cette différence est notamment liée au rythme de vie de chacun, aux différentes influences quotidiennes. J'ai alors mis en lien cette unité avec le principe d'homéostasie. Et si cette différence de capacité à s'adapter était à cause d'une perte d'homéostasie ?

Pour en revenir au sujet de mon mémoire, j'ai alors appliqué cette idée au fonctionnement de la pilule oestro-progestative de telle manière : étant donné qu'elle donne un taux fixe d'hormones, cela peut perturber l'homéostasie hormonale et donc la fonction hypothalamo-hypophysaire.

Cette perturbation de la fonction peut théoriquement avoir une conséquence sur certaines structures anatomiques, en particulier les membranes de tension réciproques et donc entraîner une tension de celles-ci à l'origine de céphalées. Cela étant l'hypothèse que je me suis faite afin de réaliser ce mémoire, et ce grâce à l'appui du livre cranial osteopathy, principles and practice écrit par Torsten Liem en 2004, en particulier dans cette citation : « Endocrine disturbances Hormonal control is centered in the hypophysis, which is located in the sella turcica of the sphenoid. Any alteration in the fine mobility of the sphenoid, abnormal dural tension of the diaphragma sellae, and tensions in the lateral walls of the cavernous sinus impair the function of the hypophysis. Note: The opening in the diaphragma sellae is thought to enlarge during the inspiration phase of PRM for the stalk of the hypophysis, and to become smaller again during the expiration phase. ¹» [28] L'auteur appui ici l'impact que peuvent avoir les structures anatomiques englobant l'hypophyse sur sa fonction. Mon but dans ce mémoire étant d'appliquer

1 « Troubles endocriniens Le contrôle hormonal est centré sur l'hypophyse, qui se situe

dans la selle turcique du sphénoïde. Toute altération de la mobilité fine du sphénoïde, une tension durale anormale de la tente du cervelet et des tensions dans les parois latérales du sinus caverneux altèrent la fonction de l'hypophyse. Remarque: On pense que l'ouverture de la tente du cervelet s'agrandit pendant la phase d'inspiration du MRP pour la tige de l'hypophyse, et redevient plus petite pendant la phase d'expiration. »

la théorie inverse, c'est-à-dire que la perturbation de la fonction entrainerait une perturbation des structures par stress tissulaire.

Femmes entre 18 et 40 ans (de la majorité jusqu'au début de la potentielle période de ménopause) prenant une pilule contraceptive dite « combinée » depuis au moins 6 mois, et présentant au minimum des céphalées afin de répondre au critère de jugement principal. Il est d'autant plus préférable qu'elles présentent d'autres effets indésirables qui seront quantifiables grâce au critère de jugement secondaire.

- Femmes prenant un autre type de contraception (qu'elle soit hormonale ou non) ;

- Femmes ayant commencé la prise de la pilule à visée thérapeutique, par exemple dans

- Femme déclarant une pathologie hormonale en lien avec l'hypophyse au cours de la phase expérimentale.

- Patiente ayant reçue une prise en charge ostéopathique non prévue durant la période d'expérimentation.

Le recrutement des patientes s'est effectué via un questionnaire, celui-ci étant introduit par un paragraphe de présentation de l'étude et de l'importance pour moi de recevoir leur expérience. Ce questionnaire de recrutement est composé de huit items :

- Date de naissance (pour voir si l'âge correspond aux critères d'inclusions) ;

- Nom de la pilule (mon but étant de choisir un même type de pilule afin de limiter les

biais, donc soit microprogestative, soit oestro-progestative, selon le plus grand nombre de réponses) ;

- Autre moyen de contraception auparavant (connaître la durée d'exposition à un

- Fréquence et intensité des effets indésirables référencés (cela me permet de faire un tri

en fonction des symptômes et de choisir le plus présent, bien sûr toujours en fonction du type de pilule) ;

- Depuis combien de temps sont-ils présents ? (afin de ne pas sélectionner une patiente

présentant par exemple des céphalées depuis dix ans alors qu'elle ne prend la pilule que depuis cinq ans. Il est déjà impossible de savoir précisément s'il s'agit réellement de la pilule à l'origine de la symptomatologie, je cherche donc à limiter les biais de cette façon) ;

- Présence d'autres traitements médicamenteux (afin de voir si certains présentent des ef-

fets indésirables similaires à la pilule, ce qui ne correspondrait pas à mon objectif de recherche) ;

- Présence de pathologies hormonales (de même cela entrainerait trop de biais dans

Ce questionnaire a d'abord été soumis au sein de l'école d'ostéopathie de Paris (EOP) par mail, et via les réseaux sociaux de chaque promotion afin de servir de « rappel ». Puis ce fût énormément par « bouche à oreille », que ce soit par mes proches ou par des étudiants. Enfin,

j'ai pu le faire diffuser au sein d'une école de communication et auprès d'auxiliaires de puériculture en hôpital.

J'ai donc reçu un total de trente-sept réponses. Parmi elles, quatorze femmes ne pouvaient pas être intégrées à cette étude pour diverses raisons : soit elles ne présentaient aucun effet indésirable, soit il y avait présence d'autres traitements médicamenteux ou pathologies hormonales, enfin l'une d'entre elles n'avait pas l'âge requis.

Afin de trouver les critères de jugement les plus pertinents pour relater les effets des séances, sur les divers effets indésirables de la pilule, j'ai répertorié chaque réponse dans un dossier portant le nom de l'effet indésirable, et différencié le type de contraception (combiné ou progestatif seul). Ainsi, on peut constater ici que quatorze femmes présentent des céphalées, onze de la tension mammaire et/ou des ballonnements ou dysménorrhées, neuf ont une diminution de la libido, sept relatent des dyspareunies, et trois évoquent la présence de métrorragies. Parmi elles, trois prennent en contraception un progestatif seul contre vingt utilisant un contraceptif hormonal combiné. Bien entendu les données ci-dessus ne prennent pas en compte les quatorze femmes qui ne peuvent pas être intégrées à cette étude.

Cette répartition m'a permis d'observer que les céphalées étaient le symptôme le plus présent dans les réponses reçues. Ceci a donc orienté ma réflexion dans la recherche de compréhension de cette symptomatologie ce qui a abouti à la problématique évoquée précédemment. En effet avant de réaliser ce mémoire je souhaitais avant toute chose pouvoir aider un maximum des femmes m'ayant répondu, d'où mon choix de prendre la symptomatologie la plus présente.

Parmi ces quatorze femmes présentant des maux de têtes, quatre n'ont pas été retenues pour diverses raisons :

- l'une d'entre elles utilisant un moyen de contraception micro progestatif seul, et dans la mesure où il n'y a pas présence d'hormone oestrogène, l'effet sur le corps n'est pas le même. C'est pourquoi j'ai choisi de ne pas l'inclure dans la population finale afin de limiter les biais expérimentaux ;

- trois autres femmes n'ont pas souhaité participer à cette étude. D'une part lier à la crise sanitaire ce qui explique qu'elles n'ont pas voulu se déplacer pour des séances d'ostéopathies. D'autre part en raison du manque de temps pour répondre aux multiples questionnaires qu'elles trouvaient trop contraignant étant donné qu'il fallait faire attention au quotidien aux différents effets indésirables décrits dans les questionnaires. Ce que je comprends tout à fait et qui fera d'ailleurs parti des biais expérimentaux concernant la fiabilité et rigueur des critères de jugement.

Il y a donc un total de dix patientes qui ont été retenues pour le déroulement de l'expérimentation. La tranche d'âge est de 19 à 29 ans, avec une majorité se situant entre 22 et 24 ans. La répartition entre patientes témoins et patientes traitées a été faite de manière aléatoire et surtout selon les disponibilités de chacune. En premier lieu je cherchai à savoir celles qui accepteront de se déplacer au sein de la clinique malgré la crise sanitaire, afin de m'organiser au mieux pour avoir le temps de réaliser l'emploi du temps des séances d'ostéopathies. J'ai d'abord effectué un tirage au sort qui m'a indiqué les cinq premières personnes à contacter, ceci afin de ne pas les choisir en fonction de l'intensité du symptôme. Je leur ai tout de même laissé le choix en leur présentant et expliquant les deux solutions possibles. Ainsi trois d'entre elles ont accepté de se déplacer et les deux dernières ont fait le choix de population témoin car elles habitaient trop loin du lieu de consultation. Pour compléter la population testée j'ai alors effectué les sollicitations dans le même principe aux deux femmes suivantes. Etant donné qu'elles ont toutes deux voulues faire partie de la population testée, j'ai pour finir imposé aux trois dernières patientes d'être population témoin, en leur expliquant la nécessité pour moi d'avoir un nombre équivalent entre les deux populations et que ceci avait été fait de manière aléatoire.

Chacune des patientes a reçu une lettre de consentement éclairé détaillant l'objectif et le déroulement du mémoire. Par la suite ont été remis un formulaire de consentement éclairé à remplir et à remettre, attestant de leur participation à cette étude en toute connaissance de cause.

Le type d'étude sera ici sous forme d'étude expérimentale pilote contrôlée (c'est-à-dire comparé à un groupe témoin).

Au départ il y avait un nombre équivalent entre les deux populations. Mais dans la population témoin deux femmes ont été exclue de l'étude lors de son déroulement : l'une ne souhaitant tout simplement plus participer sans aucune autre raison, la seconde n'a jamais renvoyé les critères de jugements remplis malgré les nombreuses sollicitations.

Pour la population testée, une patiente a été exclue des résultats en raison d'une séance d'ostéopathie prodiguée par une personne tierce, ceci entre les deux séances prévues lors de l'expérimentation. À la suite de cette séance imprévue, la patiente s'est plainte de l'apparition de divers symptômes faisant partis du critère de jugement secondaire. Cela aurait donc créé un biais d'expérimentation trop important pour les résultats.

Afin de quantifier l'évolution des céphalées après mon intervention ostéopathique, j'ai choisi d'utiliser l'échelle de référence HIT-6, car c'est un outil précis et pratique qui quantifie l'impact des maux de têtes sur la vie des répondants. [1]

Il s'agit d'un formulaire abrégé permettant d'évaluer l'impact des céphalées, et qui a une large couverture de contenu tout en restant bref, fiable et suffisamment valide pour être utilisé dans le dépistage et le suivi des patients dans la recherche et la pratique clinique. « Il s'agit de la première évaluation dynamique de la santé (DynHA) largement disponible. » [13]

Celui-ci est composé de six items et tient compte de plusieurs facteurs : la sévérité de la douleur, l'impact global de la qualité de vie sur divers aspects tels que la fatigue, le ressenti émotionnel et la limitation dans les activités du quotidien. Ces six items ont été choisis parmi un large éventail d'items suggérés par des cliniciens. « Les items ont été sélectionnés et modifiés en fonction de la validité du contenu, des fonctions d'information de la théorie de la réponse aux items (IRT), de la cohérence interne des items, des distributions des scores, de la validité clinique et des analyses linguistiques ». [7] [10]

- pour chaque item il y a cinq choix possibles allant de « jamais » à « tout le temps », ces cinq choix sont nommés respectivement : N (= never/ jamais), R, S, V, A (= always/ tout le temps).

-Chacun de ces choix valent un certain nombre de points : N= 6; R= 8; S= 10; V= 11 et A= 12.

-On additionne alors chaque réponse afin d'avoir un score total compris entre 36 et 78. Plus le score est élevé, plus l'impact des maux de têtes sur le quotidien est important. Un total inférieur

à 55 est le témoin d'un impact léger ou modéré, par conséquent un score supérieur à 55 est le signe d'un impact important à majeur. [34]

Ne voulant pas seulement me limiter aux céphalées étant donné les divers autres effets indésirables que la pilule peut engendrer, j'ai choisi d'utiliser l'échelle d'évaluation nommée « cyclicity diagnoser ». Cette échelle se compose de quatre paramètres d'humeur négatifs (dépression, fatigue, irritabilité et tension), de deux paramètres d'humeur positifs (convivialité et énergie par exemple) et de trois symptômes somatiques (gonflement/ ballonnements, sensibilité des seins et saignements menstruels). « Le nombre de paramètres est défini au départ dans la méthode selon l'étude ». « L'échelle CD est une échelle de Likert allant de 0 à 8, 0 indiquant une absence complète d'un symptôme particulier et 8 exprimant la gravité maximale du symptôme ».

Pour mon étude j'ai sélectionné l'ensemble des symptômes somatiques présentés ci-dessus, en y rajoutant la diminution de la libido, ainsi que les paramètres d'humeurs négatifs : fatigue, irritabilité et tensions. Ceci afin d'observer l'effet global que pourrait apporter le traitement effectué sur la qualité de vie des patientes, d'autant plus que les symptômes somatiques présentés sont parmi ceux présents dans les effets indésirables de la pilule contraceptive. Visible en annexe 2.

En ce qui concerne le score total, il s'agit de la somme des notes de chaque symptôme. Le résultat est donc compris entre 0 et 56. [12]

J'ai choisi cette échelle car elle me semblait la plus adaptée pour mon sujet et la moins contraignante. D'autres questionnaires sur le syndrome prémenstruel, dont les symptômes sont assez similaires, nécessitaient par exemple une prise note tous les soirs sur un tableau. Certes cela paraît bien plus fiable car tout se note par journée, mais c'est aussi un travail plus important pour les patientes qui ne doivent pas oublier de le remplir au risque de fausser les résultats. D'ailleurs l'analyse des résultats aurait aussi été bien plus complexe.

Tout d'abord j'ai posé quelques questions clés lors de l'anamnèse. En toute logique le type de céphalées, les circonstances d'apparition et d'aggravation ainsi que la localisation, afin de cerner le motif de consultation principal. Puis je me suis intéressé à certains antécédents en lien direct avec le crâne : antécédents de chocs au crâne ou de chute sur le bassin ? Accidents de la voie publique ? Présence de correction oculaire ? Antécédents d'otites, troubles de l'audition (par exemple des acouphènes) ? Troubles de la mastication, port d'un appareillage dentaire ? Et circonstances de la naissance pour celles qui en ont déjà discuté avec leur mère (voie basse ? Usage de forceps ou ventouse...).

J'ai fait le choix d'essayer « d'isoler » le crâne du reste du corps afin de répondre à un protocole expérimental, mais tout en essayant de rester dans une vision ostéopathique.

Pour cela chaque début de séance débutera par une technique de traction céphalique de la dure-mère rachidienne et/ou technique intra-osseuse du sacrum (en fonction de l'anamnèse et du bilan), cela permettra d'essayer de limiter l'influence du système membraneux rachidien sur la mobilité crânienne.

Puis si nécessaire une technique de libération de l'ensemble crico-thyro-hyoïdien et une technique de tendon central afin de libérer le crâne des tensions musculo-aponévrotiques antérieurs. En effet de par leurs insertion les aponévroses cervicales, l'aponévrose péri pharyngée ainsi que l'ensemble des muscles et ligaments sus-hyoïdiens ont une influence sur la mobilité des os du crâne.

Enfin une technique de libération C0/C1/ ayant deux objectifs : l'un étant de limiter les biais myo-fasciaux ascendants postérieurs, l'autre objectif est à visée neuro-végétative par la présence du ganglion cervical supérieur duquel sort le nerf carotidien qui va transmettre l'information orthosympathique à l'hypophyse (rôle sur la vasomotricité du système porte hypothalamo-hypophysaire) et le plexus caverneux entre autres. [25]

A présent que le crâne est en quelque sorte « isolé » des influences mécaniques du reste du corps, je peux commencer le diagnostic ostéopathique en lien direct avec mon objectif thérapeutique : l'hypophyse et le sinus caverneux.

Cela passe par le test de la suture sphéno-basilaire car il s'agit de la « clé de voute » du crâne. De plus l'hypophyse étant logée dans la fosse pituitaire du sphénoïde et le sinus caverneux se situant faces latérales du corps du sphénoïde, ils sont donc en lien direct avec sa mobilité de par leur proximité anatomique. Si une dysfonction est présente, son traitement s'effectuera par une technique en physiologie inversée ayant pour visée une action de « pompage » de l'hypophyse.

Puis test de la tente du cervelet car celle-ci est en lien direct avec les sinus pétreux supérieurs et inférieurs qui drainent le sinus caverneux. De plus elle émet une expansion formant la tente de l'hypophyse, cette expansion est traversée en son centre par le conduit porte hypothalamo-hypophysaire. C'est par ce canal que les neurohormones sécrétées par l'hypothalamus circulent afin de transmettre l'information de sécrétion hypophysaire nécessaire. Un excès de tension de cette membrane peut donc avoir, théoriquement, un impact sur la circulation hormonale au sein du crâne. [25]

Pour chaque patiente il y aura donc test et traitement de ce qui a été énuméré ci-dessus. Puis test et traitement du reste du crâne et/ou de la face. Bien entendu toujours selon les dysfonctions retrouvées.

Fin de la séance par une rééquilibration crânio-sacré afin d'aider le corps à intégrer les informations reçues et de s'équilibrer en conséquence.

- Le foie car il va métaboliser la pilule contraceptive ingérée pour lui permettre d'agir. [3]

De plus il est aussi en lien avec l'intestin grêle de par le système entéro-hépatique participant à l'absorption du principe actif [23] ;

- Le rein car il élimine les « déchets hormonaux » qui subsistent après utilisation des

hormones au sein de leur lieu d'action, ainsi que les déchets restant après métabolisation de la pilule par le foie ;[24]

- Le système gynécologique par la sécrétion des hormones oestro-progestative ayant un

Bien sûr il s'agit d'investigation et non de traitement systématique. D'ailleurs le traitement sera en fonction du schéma retrouvé chez chacune des patientes ; avec les liens neurologiques, vasculaires et anatomiques de chacune des structures citées ; ceci afin de garder en vue l'aspect global de la prise en charge ostéopathique.

L'expérimentation a eu lieu entre novembre 2020 et janvier 2021 (donc sur trois mois), comprenant deux séances d'ostéopathie espacées d'un mois, afin de respecter le critère de jugement principal. Chaque séance est précédée de la réponse aux questionnaires. La fin de l'expérimentation est marquée par le retour de la dernière réponse aux questionnaires un mois après la seconde séance délivrée.

Dans le même temps les questionnaires sont aussi envoyés à la population témoin, afin que les réponses entre ces deux populations arrivent le plus possible au même moment. Ceci de manière que les résultats soient comparables.

En premier lieu je vais effectuer une analyse intra-groupe de l'évolution des céphalées des patientes testées, grâce à l'échelle HIT. Cette analyse sera sous la forme d'un histogramme avec sur l'axe vertical la valeur exprimée par le moyen de quantification, et sur l'axe horizontal les différentes patientes. Pour chaque patiente sera donnée le résultat des trois questionnaires chacun représentés par une couleur différente. Pour clarifier, les questionnaires envoyés avant la première séance seront représentés d'une certaine couleur, ceux entre les deux séances d'une autre couleur, et enfin les derniers avec une couleur tierce. Par conséquent on pourra observer sur le même graphique la différence de résultat entre chaque patiente pour chaque questionnaire, en fonction de la temporalité des séances. On considèrera que le traitement a été bénéfique à partir d'une baisse du score d'au moins cinq points.

L'échelle « Cyclicity diagnoser » comprenant de nombreux symptômes, je trouve qu'il est bien plus intéressant de s'intéresser à chacun d'entre eux que simplement au total donné par leur somme. C'est pourquoi cela sera représenté sous la forme d'un tableau. Dans ce tableau nous pourrons observer les résultats de toutes les patientes pour chacun des questionnaires. Puis seront présentés plusieurs graphiques indiquant, pour chaque symptôme, la moyenne du score chez les patientes traitées en comparaison avec celui des patientes témoins. On pourra prétendre que le traitement a été favorable dès une diminution d'au moins deux points pour l'analyse par symptômes, et de cinq points pour le score total.

Les effets indésirables de la pilule contraceptive et ostéopathie

1.4. Problématique

2. Matériel et méthodes