ANNEXE I
NOTE D'INFORMATION
Moi, AXEL MASRA, étudiant en Master II de Biochimie
Clinique à la Faculté des Sciences de l'Université de
Douala, procède à une étude sur le thème :
Influence des co-infections à Plasmodium et
Salmonelles sur le profil hématologique des enfants de 2-5ans
à l'hôpital Laquintinie de Douala.
But : Cette étude permettra de savoir
si les co-infections ont une influence sur les globules rouges, globules
blancs, les plaquettes sanguines, les lymphocytes de votre enfant. Elle
permettra aussi de mettre sur pied une bonne prise en charge efficiente des
personnes infectées par ces microbes afin de réduire les risques
de complications et de décès.
BENEFICE(S) ATTENDUS
La participation de votre enfant aidera à fournir des
données qui contribueront à son suivi, puis améliorer
l'impact des coinfections à Plasmodium et Salmonelles
au Cameroun et plus précisément dans la ville de Douala. La
participation à cette étude ne vous coûtera aucune
dépense financière, vos résultats d'analyse vous seront
remis gracieusement.
RISQUES POTENTIELS
Votre enfant ressentira une sensation de piqure a l'aiguille
au début du prélèvement et à la fin de celui-ci il
(elle) ne ressentira plus de douleurs.
PARTICIPATION
Votre participation est volontaire. Vous êtes libre
d'accepter ou de refuser de participer à l'étude. Si vous refuser
de participer, aucun service offert ne vous sera refusé à cause
de votre choix. Si vous accepter de participer nous allons vous poser des
questions générales, sur votre mode de vie, les différents
antécédents de santé liés aux examens que nous
allons vous effectuer.
J'autorise les investigateurs à publier les
résultats de cette étude.
DEPENSES
La participation à l'étude est gratuite.
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Rédigé et présenté par
: Axel MASRA
ANNEXE II
FICHE DE CONSENTEMENT ECLAIRE
Je, soussignée,
Mrs/Mme.... déclare, accepte, librement, de façon
éclairé que mon enfant participe comme sujet à
l'étude intitulée « Influence des coïnfections à
Plasmodium et Salmonelles sur le profil hématologique dans enfants de 2
à 5 ans à l'Hôpital Laquintinie de Douala».
Les objectifs et modalités de l'étude m'ont
été clairement expliqués par M. Axel MASRA j'ai lu et
compris la fiche d'information qui m'a été remise.
J'accepte que les documents de dossier médical de mon
enfant qui se rapportent à l'étude puissent être
accessibles aux responsables de l'étude et éventuellement aux
autorités de santé. A l'exception de ses personnes, qui
traiteront les informations dans le plus strict respect du secret
médical, anonymat de mon enfant sera préservé.
J'accepte que les données nominatives concernant mon
enfant recueillies à l'occasion de cette étude puissent faire
l'objet d'un traitement automatisé par les organisateurs de la
recherche. Je pourrai exercer mon droit d'accès et de rectification
auprès de M. Axel MASRA.
Je suis libre d'accepter ou de refuser de participer, et je
suis libre d'arrêter à tout moment ma participation en cours
d'étude. Cela n'influencera pas la qualité des soins qui seront
prodigués
à mon enfant.
Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de
cette étude de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits
garantis par la loi
Fait à Douala le....../..../2021
Signature de l'investigateur Signature du sujet
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