ANNEXE III
FICHE D'ENQUETE INDIVIDUELLE
Date : ___/___/___
IDENTIFICATION
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Type de prélèvement
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Numéro de téléphone :
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Numéro d'anonymat :
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A. PARAMETRES GENERAUX
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Taille (m) :
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Poids (kg) :
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QUESTIONNAIRE
B. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
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Sexe : 1= Masculin LI ; 2 = Féminin LI .
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Age : _____ans
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Patient : 1 = Hospitalisé LI ; 2 = en ambulatoire LI Bon
état de santé général : LI AutresLI
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Médication : 1 = oui LI ; 2 = nonLI.
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Médication en cours : 1 = oui LI ; 2 = non
1=Antipaludéens LI ; 2 = Antibiotiques LI 3=Autres LI
.....
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Quels sont les symptômes présentez-vous ?
Céphalée|_| Vomissements|_|. Nausées|_|
Fièvre|_|. Maux de ventre|_| manque d'appétit |_|.
Fatigue |_|. Autres
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Diarrhée|_|
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Quels sont les aliments couramment consommés ?
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Comment lavez-vous vos aliments ? Eau de robinet |_|. Eau du
marigot |_|. Eau du puits |_|
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Rédigé et présenté par
: Axel MASRA
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D. HABITUDES D'HYGIENE
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Fréquence de lavage de mains : 1 = Jamais LI ; 2 = 1 fois
/jour LI ; 3 = 2 fois /jour LI ;
4 = 3fois/jour LI .
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Matériel de lavage : 1 = lavage avec de l'eau simple LI 2
= lavage avec de l'eau et du savon LI ; 3= lavage avec de l'eau et autre
produit chimique LI ;.
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Dort-il sous une moustiquaire imprégnée ? : 1 = oui
LI ; 2 = non LI
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Moment du lavage: 1 = matin LI ; 2 = soir LI ; 3 = matin+soirLI ;
4 = après les selles LI ;
5 = A tout moment LI ;
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E. CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT DU MENAGE
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Citer les maladies que vous abordé le plus dans votre
ménage A- FIEVRE/PALUDISME |_|LIB- INFECTION
RESPIRATOIRE |_| C- SIDA |_| D- FIEVRE TYPHOÏDE|_|LIE- AUTRE
MALADIE (A PRECISER)
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Qu'elle est la principale source d'eau que boivent les habitants
de votre ménage ?
Eau du robinet dans le logement |_|. Robinet public/borne
fontaine|_|
Eau du robinet dans la cour|_|. Eau du puits
protégée |_|
Puits non protégée|_|
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Habituellement quel type de toilettes les membres de votre
ménage utilisent-ils ? Pas de toilettes ou brousse ou
champ|_|. Chasse d'eau |_| Latrines |_|. Sauts |_| Autres
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Votre ménage possède-t-il un moyen d'information et
de communication ? Télévision |_| Radio|_|
Téléphone |_|. Autres |_|
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Un membre de votre ménage possède-t-il un moyen de
transport ? Oui |_|. Non |_|
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F.IDENTIFICATION DES ENFANTS DU MENAGE ET LEUR
VACCINATION
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Avez-vous déjà vacciné (nom) ? 1=Oui
2=Non
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A quels moments avez-vous souvent vacciné (nom) ? LI1=A la
naissance |_| 2=Selon le rendez-vous |_|.
3=Quand il est malade et je l'amène à
l'hôpital |_|. Autre
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Quels sont les vaccins/vitamine que (nom) a déjà
faits ? BCG |_|. DTC-HepB+Hib3 |_| VPO |_| LIVAA |_|
VAT |_|. Vit A |_|
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Rédigé et présenté par
: Axel MASRA
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: Axel MASRA
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