Prévalence de la co-infection à gardnerella vaginalis et candida spp chez les femmes ayant été consulté à l'hôpital Laquintinie de Douala

II.1.4 Infection de la flore vaginale

La vaginite et la vulvo-vaginite sont des motifs de consultation très fréquents en gynécologie (Quentin, 2006). Les vulvo-vaginites se définissent par des symptômes cliniques divers dominés par les phénomènes inflammatoires (Amouri et al., 2010). Elles se différencient ainsi des Vaginoses bactériennes dans lesquelles, par définition, l'inflammation est inexistante ou mineure. Les symptômes cliniques les plus souvent rapportés par les patientes sont le prurit et/ou les brûlures vaginales et/ou vulvaires et l'apparition de leucorrhées inhabituelles (Bohbot et al., 2012). L'aspect de ces leucorrhées est variable :

- épaisses et crémeuses au cours des mycoses ;

- fluides et jaune verdâtre au cours des vaginites bactériennes ;

- mousseuses et aérées au cours des Trichomonoses. Les infections du tractus génital sont de trois types :

a. infections endogènes : résultat de la prolifération de micro-organismes endogènes normalement présents dans le vagin (candidose, vaginose bactérienne) (OMS, 2005).

b. infections iatrogènes : se présentent quand des micro-organismes endogènes présents dans le vagin ou des micro-organismes sexuellement transmis localisés au col peuvent, lors d'actes transcervicaux, être poussés dans les voies génitales hautes et provoquer une grave infection de l'utérus, des trompes et d'autres organes pelviens ; des microorganismes exogènes peuvent également être introduits dans les voies génitales hautes lors d'un examen ou d'un acte médical si les mesures de stérilisation ne sont pas bien respectées (Busza, 2002 ; OMS, 2005).

c. infections sexuellement transmissibles (IST) : elles sont causées par des virus, des bactéries ou des parasites qui sont transmis lors des rapports sexuels avec un(e) partenaire infecté(e) (Busza, 2002 ; OMS, 2005).

II.1.4.1 Infection a Gardnerella vaginalis : Vaginose bactérienne

i. Description

La vaginose bactérienne (VB) est une des affections génitales les plus fréquentes (Keane et al., 2000), résultant d'un profond déséquilibre de l'écosystème vaginal (Bergogne, 2007 ). Elle est due à la diminution ou la disparition des bactéries lactiques au profit d'une flore pluri microbienne (Émile, 2009 ; Menard & Bretelle, 2012), essentiellement des anaérobies, mais aussi d'autres micro-organismes comme Gardnerella vaginalis et Mycoplasma hominis peuvent entrainer une vaginose bactérienne (Judlin, 2003 ; Keane et al., 2000). Si l'écoulement vaginal et l'odeur sont les symptômes les plus fréquemment associés au diagnostic de la VB, 50 % des femmes ayant une VB ne présente pas de symptômes (Klebanoff et al., 2004). Parmi ces bactéries, Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont les plus incriminées (De Backer et al., 2007 ; Bradshaw et al., 2006).

ii. Diagnostic

Il existe deux méthodes de référence pour le diagnostic de la VB : le diagnostic clinique et le diagnostic microbiologique.

a. Critères cliniques

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Le diagnostic clinique repose sur le score d'Amsel, pour lequel la vaginose bactérienne est

avérée si trois paramètres au moins sont positifs parmi quatre (Émile, 2009 ; Bohbot 2011) : - leucorrhées blanc-grisâtre, fluides, homogènes et adhérant à la muqueuse vaginale ;

- odeur de « poisson pourri », soit spontanée, soit après addition d'une goutte de potasse à

10 % aux secrétions vaginales (sniff-test) ;

- pH vaginal supérieur à 4,5 ;

- présence de clue-cells à l'examen direct des sécrétions vaginales.

b. Critères microscopiques

Comme nous pouvons le voir ci-dessous, la photo de droite correspond à une flore évocatrice d'une vaginose bactérienne ce qui signifie qu'il y a un réel déséquilibre au niveau de l'écosystème microbien vaginal se traduisant par le remplacement de la flore lactobacillaire par une flore anaérobie.

Figure 5: Frottis de flore vaginale normale contre une flore de vaginose bactérienne
( http://www.med.univmontp)

L'examen complémentaire développé pour le diagnostic de la vaginose bactérienne est l'examen au microscope d'un étalement sur lame des secrétions vaginales après coloration de Gram ; il permet d'établir le score de Nugent (Émile, 2009 ). L'établissement de ce score tient compte pour l'essentiel de la corrélation inverse entre la densité en lactobacilles et celle de deux autres morphotypes bactériens (Gardnerella vaginalis et Mobiluncus spp.). Un score supérieur ou égal à 7 définit une vaginose bactérienne (Menard et Bretelle, 2012). Pour chaque morphotype, on établit un score de 0 à 4 par le calcul du nombre de bactéries par champ selon le tableau 1.

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Tableau 1 : score de nugent (Émile, 2009).

Score	Morphotype Lactobacillus	Morphotype des espèces Gardnerella et bacteroides	Morphotype Mobiluncus
0	+4	0	0
1	+3	+1	+1 ou +2
2	+2	+2	+3 ou +4
3	+1	+3
4	0	+4

0 = absence ; 1+ = < un morphotype présent (par champ), 2+ = un à quatre morphotypes présents, 3+ = cinq à trente morphotypes présents, 4+ = > trente morphotypes présents.

Il est nécessaire d'additionner les scores des trois morphotypes pour obtenir le score de Nugent.

- 0 à 3 points : flore normale

- 4 à 6 points : flore intermédiaire

- ? 7 : flore évocatrice d'une vaginose

Figure 6: Image d'une vaginose près du col (Delacroix ;1994). II.1.4.2 Infection a candida : Vaginites mycosiques

La candidose vulvo-vaginale est l'une des infections les plus fréquentes en consultation gynécologique (Anane et al., 2010 ; Benchellal et al., 2011). Elle occupe le second rang après la vaginose bactérienne (Amouri et al., 2010). La candidose vulvo-vaginale est un problème clinique qui affecte 70 à 75 % des femmes, en âge de procréer, au moins une fois dans leur vie. 40 à 50 % de ces femmes récidiveront au moins une fois (Nyirjesy & Sobel 2003 ; Anis & Asad 2009 ; Bergogne, 2007) et que 5 à 10 % développeront une candidose vulvo-vaginale récurrente

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caractérisée par la survenue d'au moins quatre épisodes prouvés pendant une année (Benchellal et al., 2011).

Pour les infections à champignons, les symptômes les plus courants sont :

- Rougeurs sur les parties génitales externes (vulve, périnée - la partie entre le vagin

et l'anus - et la peau péri-anale) ;

- Enflure des organes génitaux externes ;

- Démangeaisons ;

- Douleurs (peuvent être présentes ou pas) ;

- Sensation de brûlure à la miction (assez fréquente) ;

- Pertes blanchâtres épaisses, souvent décrites comme ayant la même texture que le

fromage cottage (fréquentes, mais le volume peut varier de peu à beaucoup trop abondant)

- Odeurs (relativement rares);

- Douleurs vulvo-vaginales occasionnelles au moment de la pénétration lors des

relations sexuelles.

La candidose vulvo-vaginale est une atteinte infectieuse de la vulve et du vagin par des levures du genre Candida (Sobel, 2007). L'agent pathogène est généralement Candida albicans, une levure commensale de la muqueuse vaginale. Le développement des vaginites à Candida semble être favorisé par une rupture de l'équilibre vaginal et du mécanisme de l'immunité locale permettant une colonisation vaginale par Candida. C'est une infection mycosique caractérisée par un prurit vulvaire et des leucorrhées blanchâtres (Figure ci dessous) (Amouri et al., 2010 ).

Spatule Grande lèvre Leucorrhées abondantes et pâteuse

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Figure 7: Candidose vulvo-vaginale typique (Feuilhade de Chauvin, 2009).

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La candidose vulvo-vaginale est étroitement liée à l'existence de facteurs de risque au premier rang desquels figurent les modifications hormonales lors de la grossesse, l'usage de contraceptifs oraux, les facteurs locaux tels que les conditions d'hygiène défectueuses, les facteurs iatrogènes, ainsi que certains facteurs généraux comme le diabète (Benchellal et al., 2011).