2.2.3.1 Sous-système public
Le sous-système public autrement appelé secteur
public est organisé autour des Centre de Santé (CS), des
Hôpitaux Généraux des Références (HGR), des
Hôpitaux provinciaux, des Hôpitaux nationaux et englobe d'autres
L'intrication entre les secteurs public et privé est
très forte surtout sur le plan de personnel que du matériel. Ce
secteur abrite également d'une grande
[10]
structures étatiques, paraétatiques qui sont
impliquées dans la fourniture de soins République
démocratique du Congo (PNDS RDC, 2020).
Par ailleurs nous pouvons citer le service médical des
armées, de la police et d'autres départements organisant les
soins pour leurs travailleurs (entreprises organisées, association et
mutuelle de santé).
Dans l'organisation des soins et prise en charge des personnes
malades dans les différentes structures de santé, l'État
comme maître de tout est à lui revenant tout pouvoir de
recrutement de personnel et des paies, pendant que lui-même ne sait pas
faire tout réaliser seul, il inclut le secteur privé pour
enchainer route dans l'offre de soins. Au profit d'intérêt et du
marché, le secteur privé s'inflige dans le système de
santé lucratif où il fixe son tarif pour l'approvisionnement des
matériels médicaux, motivation des prestataires et achat des
fournitures nécessaires pour son fonctionnement, secteur non lucratif
avec intention de fournir les soins de qualité à moindre
coût enfin d'améliorer l'état de santé de la
population (PNDS RDC, 2020).
2.2.3.2 Sous-système prive lucratif
Il est surtout florissant en milieu urbain et dans les
pôles économiques. Il est constitué par les cabinets de
consultations des soins médicaux et paramédicaux, les cliniques
ou polycliniques, les centres de diagnostic (laboratoire et imagerie), dont un
recensement exhaustif n'est pas encore fait en République
Démocratique du Congo.
Les agréments d'installation de secteurs privés
sont accordés par le ministère de la santé publique tandis
que la demande d'ouverture est approuvée par le gouvernement provincial.
Néanmoins, les textes réglementaires devant clarifier les
attributions spécifiques des pouvoirs central et provincial en cette
matière concurrente ne sont pas encore prit en RDC.
[11]
partie des structures fonctionnant de manière
anarchique en développement de liaison avec les retards de recrutement
de personnel de santé par la fonction publique (PNDS, 2020).
La réputation de nombreux groupes privés, sur le
plan de l'innovation et de l'expertise médicale, de même qu'au
chapitre de l'éventail et de la qualité des services offerts,
n'est plus à faire. Par exemple, les entreprises Générales
de santé et Groupe Capio, sous contrôle majoritaire d'actionnaires
italiens et suédois respectivement, sont des acteurs importants du
domaine de la prestation de soins hospitaliers en France qui exportent leur
expertise dans toute l'Europe (Labrie, 2014).
En France, le secteur privé se démarque
également sur le plan de l'efficacité. Il serait environ 27%
moins coûteux à pathologie égale que le secteur public.
Cela ne signifie pas pour autant que les établissements privés
négligent la qualité des soins afin d'économiser sur les
coûts (Pomey 1994, Marie-Pascal, Poullier Jean-Pierre. 1997). Bien que la
taille des établissements et la qualité des services offerts
varient sensiblement d'un établissement à l'autre, une
étude a montré que le taux de mortalité dans les
hôpitaux privés à but lucratif en France, après
ajustement pour tenir compte de la gravité des cas, est inférieur
à celui des autres établissements, ceci pousse autres
entrepreneurs d'oeuvrer dans le secteur de santé privé pour une
concurrence de qualité d'offre.
L'accès aux soins prodigués par les
établissements privés à but lucratif n'est pas non plus
réservé uniquement à ceux qui ont les moyens de payer.
Tous les citoyens peuvent choisir de s'y faire soigner et les soins sont
couverts par le régime public d'assurance maladie comme en France, une
des principales branches de la Sécurité sociale (Labrie,
2014).
Le secteur privé s'est davantage implanté dans
les régions plus pauvres de la France, là où le secteur
public n'a pas su répondre adéquatement aux besoins de la
population. Alors qu'il n'existe qu'une seule clinique de plus de 200 lits
à Paris, et aucune dans le département voisin des Hauts-de-Seine,
le
[12]
plus riche de France, on dénombre sept
établissements de 200 lits et plus en Seine-Saint-Denis, le
département le plus pauvre de la région parisienne.
Le régime hospitalier français assure non
seulement un accès universel aux soins pour l'ensemble des citoyens,
sans égard aux moyens financiers des patients comme la RDC, mais il le
fait aussi sans devoir rationner les services par des files d'attente, comme
c'est le cas au Québec (Anjori Pasricha, 2007). Les hôpitaux
allemands privés à but lucratif prodiguent des soins de
qualité supérieure à ceux donnés par les
hôpitaux publics ou sans but lucratif. Le temps d'attente avant de
recevoir un traitement après avoir consulté un spécialiste
est également plus court dans ces hôpitaux. Ils admettent les
patients 16,4 % plus rapidement que les hôpitaux sans but lucratif et 3,1
% plus rapidement que les hôpitaux publics. Il n'existe par ailleurs
aucune différence entre les hôpitaux privés à but
lucratif et les hôpitaux publics en matière de qualité des
services d'urgence ou d'accès à ceux-ci (Auger, 2010).
? La réforme et ses avantages
Les décideurs devraient favoriser l'émergence
d'un véritable marché de l'hospitalisation privée dans le
pays. Comme on l'a vu, l'absence d'hôpitaux privés est un
phénomène rare parmi les pays développés membres de
l'OCDE. Cela viendrait accentuer la concurrence et donner plus de choix aux
patients, deux facteurs pouvant contribuer grandement à rehausser le
niveau de qualité des services hospitaliers.
Les études économiques montrent que les
hôpitaux privés (à but lucratif ou non) surpassent
généralement ceux du secteur public en termes d'efficacité
et de qualité des soins. La recherche du profit est à l'origine
du succès des hôpitaux privés à but lucratif.
Puisque les investisseurs s'attendent à recevoir un rendement
adéquat en échange des fonds qu'ils ont versés, la
direction de l'hôpital a une forte incitation à accroître
son efficacité. Ainsi, les réorganisations nécessaires
dans les pratiques de l'hôpital et les plans de restructuration sont
mises en oeuvre plus rapidement (Labrie, 2014).
[13]
En Espagne, comme en Italie, la décentralisation a donc
apporté avantages et inconvénients : d'un côté, une
assistance répartie sur le territoire et gérée localement
facilite l'accès des utilisateurs et permet de contrôler de
près qualité et efficacité des services ; d'un autre
côté, les défauts de coordination et de cohésion
nationale, ainsi que l'absence d'un mécanisme de partage d'information
interrégional, ont entraîné un développement
inégal de l'assistance dans les différentes communautés
autonomes. En vue de remédier à ces défauts, la Ley de
Cohesión y Calidad del SNS a été adoptée en 2003,
qui instaure des actions de coordination et coopération entre
administrations publiques afin d'assurer l'égalité, la
qualité et la participation sociale au système sanitaire (Burau
et Blank, 2005). C'est au Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud de Espaða qu'a été confiée la
responsabilité de la coordination. L'application des principes
d'universalité, égalité et globalité (Amalia,
2016).
? Mécanismes de partage des risques
(RDC)
Certain nombre de mécanismes de partage sont
recensés en RDC, mais ces derniers ne couvrent qu'une petite partie de
la population notamment la prise en charge médicale des fonctionnaires
et agents des services publics de l'État à travers le budget de
l'État, la prise en charge des travailleurs des entreprises
privées du secteur formel tel que le prescrit dans le code du travail,
ensuite on compte aussi les mutuelles et l'assurance maladie qui sont peu
développés.
Selon le rapport des Comptes Nationaux de la Santé, le
niveau de paiement des soins de santé en 2010 reste faible très
avec 6%, 3% en 2011, 4% en 2012 et 3% en 2013 dans ce mécanisme de
partage des risques qui résulte une très faible frange de la
population congolaise couverte par l'assurance maladie. Cette situation expose
la majorité de la population à des dépenses
catastrophiques et à la renonciation aux soins, surtout pour les
pauvres.
[14]
L'incidence des dépenses catastrophiques en
santé, telle qu'estimée à 10% des dépenses totales
des ménages, pourrait concerner plus de 10% de la population en 2013.
Dans un système de paiement à l'acte, les
usagers couvrent la totalité des frais de consultations et de
médicament, à l'exception de quelques zones de santé qui
ont récemment introduit le paiement forfaitaire subventionné. Les
consultations au Centre de santé (13%) et les médicaments (32%)
représentent presque la moitié des paiements directs des usagers,
le reste (44%) va principalement aux frais d'hospitalisation (secondaire et
tertiaire). Les fonds des ménages sont essentiellement utilisés
pour assurer les frais liés à la santé maternelle
(accouchements, césariennes, et suites de couches) et infantile
(principalement infections respiratoires et paludisme) (PNDS, 2020).
? VARIATIONS DES MODÈLES DE
GESTION
L'argument de la nécessité de rendre les
services sanitaires plus efficaces et moins coûteux a été
utilisé en Espagne pour introduire, suivant une trajectoire d'ajustement
similaire à celle choisie en Italie, des formules de gestion toujours
publiques mais reposant sur des bases juridiques différentes : plus
managériales avec la participation du secteur privé, ou moins
hiérarchisées avec la participation des professionnels (Amalia,
2016).
En Espagne, la première initiative de
modification du système sanitaire public a été prise en
Catalogne en 1990 avec l'introduction d'un modèle mixte dans lequel tous
les établissements de santé, publics ou non, sont réunis
dans le même réseau en favorisant la fourniture de services
privés payés avec des moyens publics.
En Italie L'Italie n'a pas connu un tel
éventail de solutions. Dès l'institution du SSN le
législateur a prévu la possibilité de recourir aux
contributions privées pour la dispense des prestations sanitaires,
à condition qu'elles puissent garantir des standards qualitatifs
normativement fixés. Le fonctionnement de l'alliance public-privé
est donc assuré par des procédures d'accréditation
gérées par les régions.
[15]
Les réformes du système italien de la fin du XXe
siècle ont mis en place un système intégré
basé sur les relations entre SSN et prestataires de services
privés. Ces prestataires privés sont devenus avec le temps des
acteurs essentiels du système de santé (OMS, 2015). En Italie
aujourd'hui, en particulier pour ce qui concerne les soins primaires, les
utilisateurs ne font même plus la différence entre
établissements publics et privés quand il s'agit de services
« conventionnés », à savoir de soins ou d'examens
diagnostiques que la loi permet d'effectuer dans n'importe quel
établissement. La procédure d'accréditation a
été uniformisée au niveau national, sujets publics et
privés doivent répondre aux mêmes critères et normes
de qualité (Amalia, 2016).
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