1.2. NOTIONS DES SINISTRES18
9 Le sinistre : c'est un élément
malheureux imprévisible qui frappe quelqu'un, ses
biens et qui causes préjudices.
9 La transaction : la transaction est la
séance au cours de laquelle les montants
des indemnités sont discutés et convenus entre
l'assureur et la victime ou son
ayant droit.
9 Lésion corporelle : la lésion
corporelle est tout dommage causé à une partie
du corps hormis le décès.
9 Lettre de prétention : C'est la lettre
écrite par la victime ou son ayant droit
afin de réclamer à la SONAS l'indemnisation.
9 Indemniser : le fait de payer ou
dédommager un cas de sinistre
1.2.1. Rôles du sous Pool Sinistre
Le sous pool sinistre joue les rôles suivants :
A. Ouvrir le dossier sinistre ;
B. Régler les sinistres déclarés ;
C. Gérer les archives de sinistres ;
D. Établir les statiques des sinistres.
1.2.2. Règlement des sinistres
déclarés
A) Gestion des Sinistres
De manière générale, un dossier sinistre
peut être géré de deux manières : le
règlement à l'amiable et le règlement par voie
judiciaire.
> Règlement à l'amiable
Le règlement à l'amiable suppose la gestion du
dossier jusqu'au règlement et paiement dudit dossier par voie
régulière entre la SONAS et (la) les victime(s) ou (l') les ayant
(s) droit (s).
Le règlement ou mieux la gestion de tout sinistre
commence par la déclaration de dossier sinistre (accident) par le client
ou l'assuré à la SONAS. Une fois l'accident déclaré
dans l'une des agences de la SONAS éparpillées à travers
l'étendue du territoire nationale de la RDC, l'agence qui a
réceptionné la déclaration procède à
l'ouverture du dossier sinistre.
18 SONAS/KISANGANI, SOUS POOL SINISTRE, 2020
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+ L'ouverture du dossier sinistre
Ouvrir un dossier sinistre consiste à disposer d'un
dossier sinistre physique portant un numéro sinistre et des
éléments en rapport avec ledit accident contenu dans une farde
chemise.
La constitution d'un dossier sinistre débute par
enregistrer le dossier de l'accident dans les registres de séquences et
de sinistres déclarés.
Le registre des séquences fournis les numéros
sinistres (claim) et d'autres informations sur l'accident à
compléter lors de l'enregistrement du dossier. Ce registre est
envoyé par la Direction Générale de la SONAS.
Par contre, le registre de sinistre déclaré est
tenu par le chargé de sinistres afin d'y enregistrer tous les sinistres
déclarés afin de permettre au service de disposer des
statistiques de sinistre. Ce registre se présente comme suit :
Tableau N°1 : Registre des Sinistres
Déclarés
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DATE
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NUMERO SINISTRE
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AGENCE DE SOUSCRIPT°
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SOUSCRITEUR
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ADVERSAIRE
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ESTIMATION
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DM
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LC
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Source : sous pool sinistre Sonas/Kis.
· Éléments constitutifs du dossier
sinistre
De manière générale et pour toutes
branches confondues, les éléments fondamentaux requis pour la
gestion d'un dossier sinistre sont :
+ La Déclaration d'accident.
La déclaration d'accident est l'acte par lequel
l'assuré informe la SONAS la survenance d'un accident.
Il y a lieu de signaler que lorsqu'un accident survient,
l'assuré est tenu de le déclarer dans le délai de 8 jours
à dater du jour de l'accident. En principe, toute déclaration
d'accident au-delà de ce délai court le risque d'être
rejeté par la SONAS.
Il existe cependant, plusieurs modes de déclarations.
Un accident peut
être déclaré :
- Par le biais d'un formulaire ;
- Par une lettre adressée au responsable de la SONAS
et
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- Par un message téléphonique.
Cependant, toutes déclarations faites par autre moyen
que les formulaires doivent être formalisées par la suite au
remplissage du formulaire par l'intéressé.
+ Le document d'assurances
Ces documents sont envoyés en copie, il peut s'agir de
: la quittance d' assurance ou de certificat d'assurance.
+ Des PV (procès verbales) de constat
dressés par l'OPJ instructeur
NB. : Le PV de constat n'est pas obligatoire
en cas d'accident de travail, accident et RC scolaire...
En Automobile
En plus de la déclaration d'accident, de document
d'assurance et de PV de constat, les éléments exigés
spécifiquement en automobile sont entre autres selon le cas :
· Le Document de bord du
véhicule
De manière générale, en automobile quel
que soit le cas, les éléments suivants sont tout autant
exigés dans la constitution d'un dossier sinistre :
- La photocopie de permis de conduire du chauffeur ;
- La Photocopie de la carte rose du véhicule en cause.
Cependant, en fonction de dommages causés, certains
éléments connexes peuvent également être
demandés à la SONAS pour compléter les dossiers sinistres
et selon les cas.
· En cas de lésion corporelle sans
décès
Dans ce cas, on est en face d'un accident qui occasionne soit
la fracture, soit
la cassure de dents, soit la blessure...
Ici, la SONAS exige du bénéficiaire en plus des
éléments si hauts évoqués les
éléments complémentaires ci-après
:
- Les factures de soins et des produits pharmaceutiques
supportés par la
victime ou l'assuré en vue d'éventuelle
remboursement par la SONAS ;
- La lettre de présentation de dommages causés.
NB : Il est également requis le document
ci-après :
- Le certificat médical de guérison
- Le rapport médical de constatation.
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· En cas de lésion corporelle avec
décès
Quand il y a lésion corporelle avec
décès, la SONAS exige à la famille de la victime en plus
des éléments fondamentaux sus évoqués :
- Le permis d'inhumation
- Le certificat du décès ;
- Les factures de soins et des produits pharmaceutiques
supportés par la victime ou l'assuré en vue d'éventuelle
remboursement par la SONAS ; - La lettre de présentation de dommages et
intérêts.
· Cas de dégâts
matériels
En cas de dégâts matériels,
l'élément complémentaire est le devis de la
répartition du véhicule. Ce devis est soumis à une
contre-expertise. La contre-expertise est faite par un expert automobile
agréé. Dans tout le cas, la SONAS ne paie que la valeur issue de
l'expertise.
· En cas de la branche Incendie et
Transport
Cette assurance est dite « assurance des capitaux. Ici
en cas de sinistre on exige comme en automobile, le document d'assurances, le
PV de constat légalisé, la liste de produits, matériels ou
articles endommagés.
Spécifiquement dans la branche de transport, on peut
également demander en cas de lésion corporelle ou
décès, les mêmes éléments comme en cas
d'automobile.
· En cas de la branche ARD
Ici généralement, les éléments
à exiger en plus de la déclaration d'accident est la copie de
document d'assurances. En cas de lésion corporelle ou
décès, on demande les mêmes éléments comme en
cas d'automobile. Le PV de constat légalisé est facultatif.
+ Clôture du dossier sinistre
Un dossier sinistre se clôture de plusieurs
manières :
- Par le règlement du dossier ;
- Classement sans suite : un dossier est classé sans
suite en en cas d'irrégularités. Par exemple une
déclaration sans couverture d'assurance, absence de permis de conduire
au moment de l'accident, la présentation d'un faux document d'assurance
par le déclarant ;
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- Suspension d'un dossier.
+ La procédure de payements des
indemnités
Après avoir rassemblé tous les
éléments du dossier, le responsable de sinistre commence par les
analyser un à un. Cette analyse procède de la vérification
de la validité et de l'authenticité de tous les
éléments fournis par l'assuré, la victime ou l'ayant
droit, le conseil de la victime.
Sur ce, il est recommandé en cas de moindre doute
d'aller à la source du document ou de son émetteur pour se
rassurer. Certains documents doivent obligatoirement être
légalisés tels que le PV de constat, la procuration de l'Avocat
Conseil, le PV de réunion de conseil de famille désignant un
ayant droit, ...
Une fois rassuré, le chargé de sinistre
prépare le rapport de transaction et la convoque par la suite.
La séance de transaction est présidée en
principe par le Chef d'agence ou son délégué avec les
autres membres. À l'issue de cette séance, les parties se
conviennent et le montant des indemnités est fixé. À cet
effet, les documents suivants sont établis et signés :
- Acte de la transaction ;
- Le PV de la transaction ;
- La quittance d'indemnités ;
- L'état de règlement.
En principe, le dossier sinistre ainsi réglé,
le PV de la transaction signé entre les parties, dès lors, le
montant des indemnités est soit payé directement ou à une
échéance fixée entre les parties.
Toutes fois, les indemnités comprennent :
· Le montant de dommages et intérêt convenus
;
· Le payement ou le remboursement des factures de soins
supportés par la victime ;
· Les achats de produits pharmaceutiques et ;
· Les factures d'hospitalisation de la victime.
Notez que depuis un certain temps la SONAS a pris l'habitude
de payer les indemnités au cours d'une opération appelée
« JEUDI SINISTRE ».
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Retenons également que dans les autres branches
d'assurance en capitaux, c'est le contrat qui fixe la limite de garantie et le
montant à payer en cas de sinistre.
> Règlement par la voix
Juridictionnelle
Un dossier d'accident déclaré à la SONAS
peut également faire l'objet d'un contentieux en justice si les victimes
se constituent en partie civile au procès.
Sur ce, deux cas de figure peuvent se présenter :
- L'assureur est appelé en garantie pour le volet civil
;
- L'assureur est condamné en solidarité avec son
client.
Dans la première hypothèse, le dossier en ce qui
concerne le volet de réparation ou de paiement de dommages et
intérêts au profit de la victime est ramené à la
SONAS. Dans cette condition, le dossier entre dans le circuit habituel du
règlement à l'amiable est suit les procédures y
afférentes.
Dans la seconde hypothèse, la SONAS est appelé
en principe à payer le montant fixé par le jugement. Mais, le
plus souvent elle procède par négocier une transaction sur
jugement.
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