I.5.1. Examen clinique
A. L'interrogatoire recherche une
intoxication alcoolique, un antécédent médicamenteux au
long cours, un antécédent d'ictère et d'hépatite
virale ou des facteurs de risque (transfusion sanguine, toxicomanie
intraveineuse). Il recherche aussi les signes fonctionnels
(hématémèse, méléna, asthénie,
anorexie, dyspepsie, douleur abdominale, prurit). [16]
B. Examen physique
Il peut être normal. Cliniquement, le diagnostic peut
être fortement suspecté
devant :
y' La palpation d'un foie de consistance ferme, à bord
inférieur tranchant, de surface lisse ou finement nodulaire;
y' Des signes d'IHC (tels que des angiomes stellaires, une
érythrose palmaire, un hippocratisme digital, un ictère, un
astérixis et un foetor hépaticus), une gynécomastie chez
l'homme, un hypogonadisme, une aménorrhée et une
stérilité chez la femme;
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? Des signes d'HTP: splénomégalie classée
en trois type selon Hackett, circulation veineuse collatérale,
ascite. [17]
I.5.2. Examens paracliniques
1. Biologie
Aucun examen biologique n'est spécifique. Les anomalies
rencontrées sont:
1. Un syndrome d'insuffisance hépatocellulaire:
notamment taux de prothrombine (TP) bas, hypo albuminémie,
hypocholestérolémie, hypoglycémie;
2. Une cholestase biologique: hyper bilirubinémie
à prédominance conjuguée, augmentation des phosphatases
alcalines et des gamma GT ;
3. Une cytolyse hépatique: élévation des
transaminases (ASAT, ALAT) ;
4. Un syndrome inflammatoire: accélération de
la vitesse de sédimentation (VS), bloc beta-
gamma.
En cas de diminution du TP, la baisse du facteur V (seul facteur
non vitamine Kdépendant
du complexe prothrombinique) permet d'imputer cette anomalie
à l'IHC.
Différentes anomalies hématologiques sont
fréquemment observées:
? Une anémie aiguë due à une hémorragie
digestive,
? Une anémie normocytaire, leucopénie ou
thrombopénie dues à l'hypersplénisme,
? Une anémie ou thrombopénie transitoire dues
à la toxicité de l'alcool,
? Une macrocytose due à l'alcool. [17]
2. Examens morphologiques
Les examens morphologiques peuvent montrer des anomalies du foie
lui-même, des signes d'hypertension portale ou des complications
tumorales.
L'échographie abdominale doit
être systématique; elle permet de
préciser: la taille du foie, l'aspect des contours (lisses ou
bosselés), l'homogénéité du parenchyme
hépatique, l'échogénicité (normale ou
augmentée), l'existence de signes d'HTP (élargissement du tronc
porte et de la veine splénique, ascite, splénomégalie,
reperméabilisation de la veine ombilicale), la présence d'un
obstacle sur les voies biliaires.
La tomodensitométrie n'est
effectuée qu'en cas de suspicion de carcinome
hépatocellulaire.
L'endoscopie oesogastroduodénale est
un examen primordial pour rechercher des signes d'HTP: varices oesophagiennes
ou gastriques, aspect en mosaïque de la muqueuse gastrique (gastropathie
congestive).
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Une classification en trois stades est utilisée:
? Stade 1: varices disparaissant à
l'insufflation (< 5 mm) ;
? Stade 2: varices ne disparaissant pas
à l'insufflation mais non confluentes (grosses varices > 5 mm) ;
? Stade 3: varices ne disparaissant pas
à l'insufflation et confluentes, Signes rouges:
Ils sont divisés en quatre catégories, les
taches hémato-kystiques, les macules rouges cerise, les zébrures
rouges et la rougeur diffuse. [16]
3. Biopsie hépatique
Seul examen qui apporte le diagnostic de certitude montrant:
une nécrose hépatocytaire, une fibrose et des nodules de
régénération.
Elle est effectuée par voie percutanée,
après anesthésie locale, au niveau de la ligne axillaire moyenne
droite, lorsque l'hémostase le permet, après réalisation
d'une échographie montrant l'absence de dilatation des voies biliaires
intrahépatiques.
Une biopsie par voie veineuse transjugulaire peut
également être effectuée, mais le fragment est
habituellement de plus petite taille. Cet abord veineux permet aussi de mesurer
le gradient de pression entre la veine sushépatique et la pression
sus-hépatique bloquée qui reflète la pression
sinusoïdale.
Les contre-indications de la ponction-biopsie hépatique
sont les troubles majeurs de la coagulation, l'existence d'une dilatation des
voies biliaires, la présence d'ascite, d'angiome ou de kyste
hydatique.
Les complications de la PBH sont l'hémo-péritoine,
le cholé-péritoine, le pneumothorax, le malaise vagal.
[1]
4. Autres examens
Il existe des méthodes récentes de diagnostic
non invasif de la cirrhose. Ce sont des méthodes d'évaluation de
la fibrose hépatique. Il s'agit du fibroscan et des tests sanguins
à travers des scores biologiques composites. Ces nouvelles
méthodes représentent des alternatives à la PBH.
? Le fibroscan: c'est une
élastographie impulsionnelle ultrasonore qui permet de quantifier de
façon instantanée et non invasive le degré de fibrose du
foie. Pour cela on peut engendrer une petite vibration à la surface de
la peau à l'aide d'une sonde échographique modifiée, puis
mesurer la vitesse de déplacement de cette
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16
vibration. Plus la vibration se déplace vite, plus le foie
est dur et plus la fibrose est importante.
? Les tests sanguins:
- Le fibrotest: c'est un test sanguin non invasif
associant cinq marqueurs sériques (la bilirubine totale, la GGT,
l'haptoglobine, l'alpha 2-macro globine et l'apoliprotéine A1).
L'actitest associé au fibrotest nécessite en plus le dosage des
transaminases.
- Le fibromètre: c'est un test diagnostic non
invasif de mesure de la sévérité de certaines maladies
chroniques du foie, réalisé à partir d'une simple prise de
sang. Une ordonnance de fibromètre comprend une combinaison de 4
à 9 marqueurs parmi les suivants: acide hyaluronique, alpha
2-macroglobuline, ALAT, ASAT, bilirubine totale, derritine, GGT,
glycémie, plaquettes, TP, urée. Les fibromètres sont
adaptés à chaque étiologie et précisent, en plus du
score de fibrose, le pourcentage de fibrose dans le foie, appelé aire de
fibrose. Il existe un fibromètre pour les hépatopathies d'origine
virale, alcoolique et métabolique. [16]
I.6. COMPLICATIONS DES CIRRHOSES
La prise en charge des complications de la cirrhose doit
comprendre la complication elle même, mais aussi le facteur favorisant
son aggravation qui doit être recherché systématiquement
[14].
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