Annexe V : Courbes de référence
AUDIPOG
Annexe VI :
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
THEME :
« devenir des prématurés suivis à
l'hôpital de la mère et de l'enfant de
N'Djamena »
No____date d'admission :
__________________
I- Identité du
nouveau-né
Nom et
prénom :_____________________________________________
Sexe : M/___/ F/___/
Date de naissance : ____________________ âge
à l'admission :_______
II- Identité de la
mère
Age :___________
Profession :_________________________________________________
Niveau d'instruction : supérieur/__/secondaire/__/
primaire/__/ autres/___/
Résidence :________________________
tel :_____________________
Gestité___parité___prématurité___fausse
couche___enfants vivants____
III- Déroulement de la grossesse et de
l'accouchement
Grossesse suivie : non/___/ oui/___/
nombre de CPN (si oui)/___/
Sérologie LAV : non/___/ oui/___/
résultat______ (+ ou -)
Pathologies maternelles :
Diabète /___/ HTA/___/
Pré éclampsie/___/
éclampsie /___/ hémorragies/___/
MAP/___/ RPM /___/
Paludisme /___/ infections
urogénitales/___/
Autres :
____________________________________________________
Corticothérapie
anténatale : oui/___/ non/___/
Mode d'accouchement : voie basse/__/
césarienne/__/
Indication de la
césarienne______________________________________
Lieu d'accouchement : HME/__/ autre
hôpital/__/ centre de santé/___/ domicile/__/
autres : _______________________________________
Type de grossesse : monofoetale /___/
multiple /___/
Nombre de foetus (si multiple) :______
IV- Caractéristiques du nouveau-né
à la naissance
Age gestationnel(SA) :_______
Poids : ________g taille :________cm
périmètre crânien :________cm
Score d'APGAR : 1ère min_______
5ème min_____ 10ème min______
Réanimation : non/___/ oui/___/ temps de
réanimation _______min
Malformation : non/___/ oui/___/ type :
_______________________
V- Séjour au service de
néonatologie
Pathologies du nouveau-né pendant le
séjour :
Infection néonatale/__/ détresse
respiratoire/__/
Asphyxie périnatale/__/
maladie hémorragique /__/
Anémie néonatale /___/
ictère néonatal /___/
Hypoglycémie/___/
hypocalcémie/___/
Hypomagnésémie/___/
hypothermie/___/
autres :____________________________________________________
Évolution : favorable/___/
décès/___/ âge au décès :
_____
Durée du séjour :_______
Caractéristique à la
sortie : âge______ poids________taille______cm
Périmètre crânien_____cm
alimentation : _______________________
VI- Suivi après
l'hospitalisation
1- Examen à une semaine- deux semaines- un
mois après la sortie
Problèmes de santé posés
(diagnostic ou symptôme majeur) :
J7 :
________________________________________________________
J14 :
_______________________________________________________
M1 :
_______________________________________________________
Hospitalisation oui/___/ non/___/
Évolution : favorable/___/ non
favorable/___/
2- Suivi en fonction de l'âge
post-natal
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Age post-natal
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Poids (g)
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Taille (cm)
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PC (cm)
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Problèmes de santé présentés
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Hospita-lisation
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Évolution
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1 mois
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2 mois
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3 mois
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4 mois
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5 mois
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6 mois
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Problèmes de santé : diagnostic ou
symptômes majeurs ; aucun si rien à signaler
Hospitalisation : 1=OUI ; 2=NON
Evolution : 1=favorable ; 2=décès
Serment d'Hippocrate
« En présence des maîtres de cette
école et de mes chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, je
promets et je jure au nom de l'Être Suprême, d'être
fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de
la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et
n'exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai
à aucun partage clandestin d'honoraires.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs,
ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de
religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent
s'interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès
la conception.
Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire
usage de mes connaissances médicales contre les lois de
l'humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur
part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de
mes confrères si j'y manque ».
Je le jure !
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