1.6. Devenir du prématuré
Il est actuellement admis que la prématurité en
elle-même ne constitue pas un élément péjoratif pour
le devenir de l'enfant, mais qu'elle l'expose à deux
situations :
- dans les premiers jours et premières semaines de
vie, elle expose à une série de pathologies responsables de la
mortalité importante des prématurés ;
- à long terme, le prématuré est
exposé au risque de pathologies séquellaires conséquences
plus ou moins directes des pathologies de la période
néonatale.
Cette considération générale explique que
le pronostic vital et fonctionnel de la prématurité dépend
très directement du niveau médico-technique des soins
obstétrico-pédiatriques dont l'enfant peut
bénéficier.
1.6.1 La survie des prématurés
La survie des prématurés reste très
dépendante de l'âge gestationnel. Les limites de viabilité
n'ont guère bougé ces dernières années ; la
survie reste exceptionnelle en dessous de 24 semaines alors qu'elle
dépasse 90% pour les prématurés de plus de 29
semaines admis vivants en service de néonatologie
[25].
La mortalité des enfants de 33 à 36 semaines est
un peu supérieure à celle des nouveau-nés à terme
mais cette mortalité est moins liée à la
prématurité elle-même qu'aux facteurs associés
[26, 27].
1.6.2 La santé des anciens
prématurés
Après leur hospitalisation, et principalement pendant
leur première année de vie, les prématurés doivent
être surveillés d'une façon spécifique en raison de
risques pathologiques multiples : respiratoires, nutritionnels, digestifs, etc.
Ce sont en fait les risques neuro-développementaux qui sont les plus
à craindre et qui doivent faire l'objet d'un dépistage et d'une
prise en charge précoce.
Les connaissances sur les séquelles de la
prématurité s'affinent grâce aux études de suivi
à long terme, telle en France la grande enquête EPIPAGE
[9-11, 29].
La majorité des études à long terme
concernent les grands prématurés (nés avant 33 SA). Les
données sur la prématurité modérée (33
à 36 SA) sont beaucoup plus limitées.
Les grands prématurés ont significativement plus
de problèmes de santé dans les premières années de
vie que les enfants nés à terme [6,7]. Le taux
de rehospitalisation dans la première année est
élevé : près de 40% (versus 10 % chez les enfants
nés à terme), la première cause étant une
affection respiratoire [8]. On dispose de peu de
données sur l'incidence des pathologies pédiatriques
courantes (infections ORL, pathologies fonctionnelles digestives,
problèmes dermatologiques etc.) chez le prématuré. Il
s'avère en tout cas que la demande de soins est plus importante et que
le ressenti parental de « problèmes de santé
récurrents » est plus fréquent que dans la population des
enfants nés à terme [28]. Ces besoins de soins
sont moins liés au degré de prématurité qu'à
d'autres facteurs de vulnérabilité : précarité
familiale ou sociale, faible niveau d'étude maternel, stress maternel
[28-30].
1.6.2.1 Les séquelles neurosensorielles
Ø Les séquelles
neuro-développementales
Elles sont de différents types, isolées ou
associées :
- les paralysies cérébrales : elles touchent 5
à 10% des grands prématurés.
- Les troubles neuromoteurs mineurs apparaissent
très fréquents : 40 % des grands prématurés
versus 20 % des enfants à terme [31]. Ils ont peu
d'expression clinique en dehors d'un examen approfondi qui peut mettre en
évidence des troubles de coordination, une instabilité
posturale, des troubles de la motricité fine. Ils gênent peu la
vie quotidienne mais sont associés à un plus grand risque de
troubles cognitifs.
- les troubles cognitifs et les troubles des apprentissages.
La grande prématurité abaisse le quotient intellectuel moyen
d'une déviation standard. Le risque de déficit mental global est
de 10%.
Les troubles des apprentissages spécifiques (sans
déficience mentale) sont également fréquents et touchent
tous les âges gestationnels. Ils sont de types divers : dyspraxies,
troubles de l'attention, troubles du langage, troubles des fonctions
exécutives.
- les troubles du comportement: intolérance à
la frustration, opposition, inhibition, difficultés à
gérer ses émotions, etc. [29,32]. Ces troubles
ne sont ni corrélés à l'âge gestationnel ni à
l'environnement socio-familial [29].
Ø Séquelles sensorielles
- la surdité est réputée plus
fréquente chez le prématuré mais elle est heureusement
rare : 0,5 % dans l'enquête EPIPAGE [9, 10].
- Les déficits visuels sévères sont
rares (1% des grands prématurés en France)
[9,10]. La rétinopathie du prématuré
est devenue rare, elle ne touche plus que les extrêmes
prématurés. En revanche, les troubles de réfraction et les
strabismes restent très fréquents : 25% des grands
prématurés.
Ø Les facteurs de risque et leur
évolution
Les principaux facteurs de risque pour les séquelles du
développement neurologique sont [9-11,31]:
- l'âge gestationnel bas, en particulier à moins
de 29 semaines ;
- les lésions cérébrales visibles en
imagerie néonatale : anomalies cavitaires et non cavitaires de la
substance blanche;
- les facteurs environnementaux : précarité
sociale, bas niveau d'étude de la mère.
D'autres facteurs, liés entre eux, ont aussi un impact
mais modéré :
- la sévérité de la pathologie
respiratoire et l'utilisation post-natale de corticoïdes ;
- la qualité de la croissance post-natale ;
- l'allaitement maternel : effet protecteur ;
- les infections post-natales.
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