Discussion
Avant d'aborder la discussion des résultats obtenus, il
est nécessaire de juger la qualité et la validité de ces
résultats. À vrai dire nous avons été
confrontés à énormément de difficultés de
tout genre durant notre étude liées surtout à la non
motivation des infirmiers, le refus de certains et l'indifférence des
autres qui ont constitué un obstacle pour l'élaboration de ce
travail, pour cela nous avons essayé de sensibiliser et rassurer les
soignants quant à la confidentialité et l'anonymat des
réponses.
Notre étude a été basée sur les
résultats d'un questionnaire (annexe 1). Ce questionnaire était
à disposition auprès des infirmiers ce que nous a permis de
recueillir les données nécessaires pour atteindre notre objectif
d`identifier le niveau global de connaissances et des pratiques du personnel
infirmier en matière d'AT, dans une démarche
d'amélioration et de contribution à la sécurité
transfusionnelle.
Notre présence au moment de la rédaction des
réponses par les interrogés qui peut être
considérée comme un biais et la durée d`étude qui
est insuffisante peuvent être considérées comme des limites
à notre étude.
Dans cette étude, l'échantillon
étudié était limité à 50 infirmiers
répartis sur plusieurs établissements sanitaires (CNTS, CNGMO,
IOMK et HR) dont la majorité (42%) appartient à l'HR. Les choix
et les variétés de lieu d`étude a été fait
en fonction de la fréquence de la pratique transfusionnelle et de
consommation des PSL.
L'échantillon enquêté était jeune
puisque la majorité des interrogés (68%) ayant un âge moins
de 35 ans, avec un moyenne d`âge de 32,3 ans, des extrêmes allant
de 25 à 57 ans, ainsi dans cette population une légère
prédominance masculine (54%) avec un sexe ratio égale à
1,16.
La majorité a suivi une formation selon le nouveau
régime « LMD » soit 56% de participants. Nos résultats
montrent que le pourcentage du personnel ayant bénéficié
d'une formation sur la TS était faible (32%) et que 22% des participants
n'ont pratiqué aucune transfusion sanguine. Une étude similaire
sur l`évaluation de la pratique transfusionnelle, mené par
F.Z. Lahlimi et al, sur l`évaluation de la pratique
transfusionnelle au sein du personnel infirmier du centre
d'oncologie-hématologie du CHU Mohammed VI de Marrakech, Maroc,
évoque que 40% de sa population ayant bénéficié
d'une formation sur la TS [11]. De même dans une étude
réalisée par Letaif et al, évaluant les
connaissances du personnel soignant du
TFE Discussion
ISSIT 2014/2015
54
TFE Discussion
CHU Fattouma Bourguiba de Monastir en matière de
sécurité transfusionnelle au moyen d'un questionnaire trouve que
58% des personnes enquêtées n'ont pas reçu de formation sur
la sécurité transfusionnelle durant toutes les années de
travail [21]. En effet, Tramalloni et al, avaient
trouvé en 2006 que la formation est un facteur majeur influençant
le TBR dans une étude semblable incluant 213 infirmiers [8] Ce qui ne
laisse pas de doute sur l'importance de la formation du personnel dans la
sécurité transfusionnelle. Cette formation comme la recommandent
plusieurs auteurs doit être continue, selon des objectifs
spécifiques et comportant des étapes d'évaluations [19,
21, 23]. Ce déficit en formation doit être
interprété en fonction de l'ancienneté de notre personnel
dont plus que la moitié (52%) n'excèdent pas 5 ans du travail
dans les services.
En Tunisie, la TS est bien régie par des textes
réglementaires. La dernière circulaire relative à la
sécurité transfusionnelle a été
élaborée en 2005 [7] résumant les règles de la TS
à observer en pratique quotidienne. Ces règles se rapportent aux
conditions de prélèvement, d'analyses biologiques, de
conservation, de transport, de distribution et à la transfusion.
Notamment notre étude montre que d`âpres la majorité des
participants, l'AT est régi par des textes législatifs, avec un
TBR de 20%, reflétant la méconnaissance juridique des infirmiers
et les lacunes concernant le cadre législatif de la TS. On constate
aussi une négligence quant à l`intérêt de cette
information ce que pourrait être grave puisque l'AT est strictement
réglementé dont l`ignorance pourrait aboutir à des
conséquences graves sur le plan légal pour les infirmiers.
Le qualificatif « labile » attribué au PSL
est défini par sa courte durée de conservation qui atteint 5 j
pour les CPS, jusqu'à 42 j pour les CGR et jusqu'à 2 ans pour les
PFC [20].
Dans notre échantillon nous avons obtenu un TBR de 30%.
On a remarqué que la majorité des infirmiers ne faisaient pas la
discrimination entre les termes « labiles » et « stables »
et donnaient des réponses mixtes qui faussaient leurs
réponses.
Bien que presque la moitié des infirmiers (46%)
arrivent à identifier les PSL, seulement 14% qui maitrisent leur
température de conservation avec un TBR de l'ordre de 14%. Ceci est
dû à la banalisation et la négligence de
l'intérêt de ces renseignements pour certains infirmiers qui ont
été confirmées par leurs commentaires en disant qu'il est
inutile pour un infirmier(ère) de connaitre ses renseignements.
En achevant cette rubrique, on peut conclure que dans notre
échantillon étudié il existe une faiblesse et une
insuffisance au niveau des connaissances concernant les notions de base sur les
PSL. Nos résultats obtenus sont différents par rapport à
l'étude menée par Dikatie et al,
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55
portant sur l'évaluation des connaissances du personnel
médical en matière de TS au Mali, et qui a
trouvé que 61% de sa population avaient une connaissance insuffisante
sur les PSL [19].
La circulaire n°49 du 13 juin 2005 relative à la
sécurité transfusionnelle stipule que : «Toute demande de
sang ou de ses dérivés n'est honorée que sur prescription
médicale écrite. Toute demande non-conforme sera rejetée
» [7].
Notamment dans cette étude nous observons que la
majorité des infirmiers interrogés confirment qu`il s`agit d`une
prescription qui engage la responsabilité du médecin prescripteur
avec un TBR équivaut à 62%. Nous constatons ainsi une bonne
maitrise de la responsabilité de l`AT.
Concernant les analyses III et les règles de
compatibilité visant à prévenir les complications III de
la TS, elles sont citées dans la même circulaire [7]. En revanche
dans notre étude nous avons trouvé d`un côté que le
respect de la compatibilité ABO est obligatoire dans la transfusion des
CGR et des CPS avec des TBR par item équivaut respectivement à
100% et 92% et d'un autre côté un TBR de l'ordre de 24% pour la
globalité de la question, et ce, à cause de la
méconnaissance de certains infirmiers de l'obligation de ce respect de
compatibilité dans les transfusions des PFC (TBR à 24%). Ces
résultats sont proches de ceux retrouvés par Tramalloni
et al, qui évoque dans son étude que la transfusion des
CGR nécessite un groupage ABO avec un TBR de 84% [8].
Concernant les règles immunologiques de transfusion des
CGR et PFC nous observons que la majorité des enquêtés
maitrisent bien ces règles avec un TBR de 78%., par contre ces
règles sont moins maitrisées pour les PFC avec un TBR de l'ordre
de 56%.
Les tests de laboratoire obligatoires pratiqués sur les
dons de sang sont le GS dans les systèmes ABO et Rhésus, le
dépistage de l'hépatite B et C, de la syphilis et du SIDA [6]. Le
résultat obtenu dans cette étude montre un TBR de 42% qui est
au-dessous de la moyenne.
En revenant encore à la circulaire n°49 du 13 juin
2005 relative à la sécurité transfusionnelle, qui oblige
« la détermination des phénotypes
érythrocytaires autres qu'ABO et Rh D» [7]. Un
phénotypage Rhésus-Kell est indiqué pour les filles, les
femmes en âge de procréer et les polytransfusés. Le but de
ce phénotypage érythrocytaire est de prévenir
l'alloimmunisation dans les systèmes les plus immunogènes
à fin de prévenir l'avenir transfusionnel voir obstétrical
des patients et prévenir une situation de blocage transfusionnel [7,
14].
TFE Discussion
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56
Les résultats de notre enquête montrant un TBR
par item à 96% et par question de l'ordre de 62% évoquant le bon
niveau de sensibilisation et de connaissance des infirmiers à ce
sujet.
Concernant les transformations possibles d'un PSL nous avons
obtenu seulement un TBR par question de 20% avec un taux de non réponses
de l'ordre de 58% témoignant d'une méconnaissance de
compréhension du terme « transformation » d'où la
nécessité de standardisation du langage entre les services
distributeurs et les services consommateurs.
Dans notre présente étude 32% des infirmiers
confirment que la distribution de PSL se fait en délivrant une fiche de
distribution nominative et 64% donnent des réponses incorrectes. On
constate une insuffisance de connaissance issue d`une négligence de
l`intérêt de cette information au sein de notre
échantillon.
Dans notre étude, pour les mesures à
vérifier lors de réception des PSL, nous avons obtenu un TBR par
question égal à 56%. La majorité des réponses a
portée sur la vérification de la chaine de froid, d`état
de la poche, de la date de péremption, et de la concordance
documentaire. Ces résultats sont presque semblables à ceux
trouvés par letaief et al avec un TBR de l'ordre de
52,8% [21]. Une bonne maitrise de ces vérifications est primordiale pour
les infirmiers lors de la réception des PSL.
Dans notre enquête le CGR destiné à
être transfuser peut être gardé à la
température ambiante en cas d`une attente d'une transfusion
(délai de 2H) avec un TBR par item de 52% et un TBR par question
équivaut à 40%, en effet pour letaief et al,
seulement 28% des répondants connaissaient les mesures à
entreprendre lors de conservation d'un culot globulaire [21]. Ceux-ci sont
différents aux résultats obtenus par Lahlimi et al,
qui montre un TBR de 69% [11].
Concernant la démarche de décongélation
des PFC après distribution et avant transfusion nous avons obtenu un TBR
par question égale à 22%, ce résultat est presque
semblable à l'étude menée par I. Tazi et al
qui montre que le respect des conditions de
décongélation des PFC se fait seulement dans 33 % des cas
[17].
Dans notre enquête, l`analyse des différentes
réponses des participants concernant le contrôle documentaire
obligatoire avant toute PT confirme une maitrise insuffisante de ce
procédé avec seulement 40% des bonnes réponses. Tandis que
Tramalloni et al, dans leur étude évoquent des
résultats comparables avec 48% des infirmiers qui ont adopté une
attitude appropriée sur l'ensemble des contrôles d'identité
[8], alors que Gouëzec H et al, trouvent dans
TFE Discussion
ISSIT 2014/2015
57
leur étude d'évaluation de la pratique des soins
infirmiers en médecine transfusionnelle, menée dans 14
établissements publics de santé, un TBR équivaut à
76% [13].
Concernant les examens III obligatoires avant toute
transfusion de CGR : à savoir un GS ABO Rh D standard et un test de
compatibilité, nous avons remarqué une bonne maitrise de cette
connaissance, en effet, on a obtenu un TBR par question de l'ordre de 62%. Ces
résultats sont légèrement meilleurs que l`étude de
Gouëzec H et al, qui a évoqué que le TBR
aux questions relatives au bilan biologique pré-transfusionnel variait
de 43 à 71% [13]. Cependant, dans l`étude réalisée
par Letaif et al, 13% avaient donné une réponse
correcte concernant les examens obligatoires pré-transfusionnels
indiquant une mauvaise maîtrise des étapes
pré-transfusionnelles [21].
En guise de conclusion pour achever cette rubrique nous
n`oublions pas de déterminer le niveau des connaissances et de la
maitrise des infirmiers de notre échantillon concernant l'étape
de CULM à cause de la sensibilité et l`importance de cette
étape qui constitue le dernier verrou de la sécurité
transfusionnelle. Le but du CULM est d'éviter les erreurs
grossières de groupage ABO et donc de prévenir les accidents par
incompatibilité ABO. Les données de la littérature ont
révélé que dans plus de 2/3 des cas, la cause majeure des
accidents par incompatibilité ABO était attribuée au
non-respect de la vérification pré-transfusionnelle au lit du
malade [11, 16].
En revanche dans notre étude, on a remarqué une
défaillance dans la maitrise de réalisation de CULM avec un
faible TBR par question (30%) et un TBR par item de l'ordre de 66%, par contre
22% disent qu`il est possible d`être complété par un(e)
2ème infirmier(ère) en cas de nécessité.
Nos résultats sont différents à ceux trouvés dans
d'autres études : Dans l'étude de N. Ben Salah et al,
évaluant les connaissances médicales en matière
de sécurité immunologique en transfusion érythrocytaire en
Tunisie, 62,2 % de sa population pensent que ce test est réalisé
en mélangeant le sang total du patient avec les globules rouges à
transfuser [23]. Lahlimi et al, évoquent un TBR
à 55,8% concernant la presseuse de
réalisation de CULM [11]. De plus dans l'étude
de Letaif et al, 59% des répondants donnaient des
réponses justes quant à la méthode de réalisation
de CULM [21].
D'après notre enquête, la
traçabilité des PSL transfusés engage la
responsabilité du médecin prescripteur avec un TBR de 60%. Pour
lahlimi et al, 50% de sa population maitrisent ce thème
[11].
TFE Discussion
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Selon Clavier et al, l'incident
transfusionnel est défini comme tout effet inattendu ou
indésirable dû ou susceptible d'être dû à
l'administration d'un produit sanguin labile à un patient [3].
Dans le cadre d`éventuelles RTI survenant en post
transfusionnel, la poche de PSL transfusée (vide) doit être
conservée au minimum 2 H après la fin de la TS. Dans notre
étude la majorité des participants confirme cette pratique avec
un TBR de 48% d'une part. D`autre part, la distinction entre RTI
immédiates et celles retardées montre une grande lacune au sein
de notre échantillon puisque on a obtenu un TBR équivaut à
4%. Seulement deux participants ont arrivé à faire la
distinction. Contrairement à notre enquête, Tramollin et
all, dans leur étude trouvent que les réponses
concernant la connaissance des incidents transfusionnels et les
réactions anormales étaient bonnes chez 55 % [8]. L`étude
de lahlimi et al, trouvent seulement 35% de bonnes
réponses [11], et dans le contexte tunisien, Letaief et al,
trouvent que 34% des répondants connaissaient les signes
cliniques traduisant la survenue d'un accident transfusionnel [21].
Malgré cet écart observé dans notre
étude, la majorité de personnel infirmier ont adopté une
attitude correcte en cas de constatation des RTI avec un TBR observé de
58%. Des résultats semblables ont été trouvés par
Letaeief et al dans leur étude qui évoque que la
moitié (50 %) des personnes enquêtées connaissait
l'attitude correcte en cas de réaction anormale [21]. Ces
résultats sont différents à ceux trouvés par
Dikatie et al avec 35,5% des connaissances insuffisantes
concernant la conduite à tenir [19].
Globalement les résultats obtenus pour les
réponses aux rubriques sont insuffisants. Le taux de réponse par
rubrique varie de 42 à 90% avec un taux moyen de 72%. Ainsi le TBR par
rubrique varie de 2 à 20% selon les rubriques avec un TBR moyen de
7,12%. La note moyenne par rubrique et par questionnaire est de 3,06/7. Aucun
participant n'a pu répondre correctement à toutes les rubriques
(TBR/rubrique = 100%).
Globalement les résultats obtenus pour les
réponses aux questions sont insuffisants. Le taux de réponse par
question varie de 42 à 100% avec un taux moyen de 69,86%. Le TBR par
question varie de 4 à 78% avec un taux moyen égal à
43,26%. La note moyenne par question et par questionnaire est de 13,8/30. Aucun
participant n'a pu répondu correctement à toutes les questions
(TBR/question = 100%). Aucun participant n'a pu répondre à au
moins une question (TBR/question = 0%). 31 participants n`ont pas pu
répondre correctement à au moins la moitié
TFE Discussion
ISSIT 2014/2015
59
des questions. Seulement 19 participants ont pu
répondre correctement à la moitié des questions ou
plus.
Dans notre étude, le taux de réponses
classées « dangereuses » varie de 6 à 32% avec un taux
moyen de 15,53%. Ainsi la répartition selon Le nombre de réponses
classées « dangereuses » par questionnaire montre que 13
participants ont répondu par une réponse classée «
dangereuse », et plus de 2 réponses classées «
dangereuses » par questionnaire sont notées chez 10
participants.
Les taux de réponses aux questions les plus
élevés ont été observés aux seins du CNTS et
de l'IOMK. Ils variaient respectivement de 66.66 à 100% et de 42,85
à 100 % avec des moyennes respectives de 93,99% et de 90.94%. Le CNTS et
l'IOMK ont accepté de participer à notre enquête avec
beaucoup de compliance.
Les taux de réponses aux questions les moins
élevés ont été observés aux seins de l'HR et
du CNGMO. Ils variaient respectivement de 14,8 à 100 % et de 14.28
à 100% avec des moyennes respectives de 80,39% et de 69.52%. L'HR et le
CNGMO ont accepté de participer à notre enquête avec assez
de compliance.
Les TBR aux questions les plus élevés ont
été observés aux seins du CNTS, l'HR l'IOMK. Ils variaient
de 13,33 à 93,33%, 0 à 90.47% et 0 à 85.71% avec des
moyennes respectives de 48,21%, 42.35% et 41.42%.
Globalement, le niveau de connaissances des infirmiers du CNTS
est légèrement supérieur à celui des autres
établissements mais reste encore insuffisant (TBR = 50%). Cela peut
être dû d'après nous au manque de cycles d'évaluation
et de formation continue et à la spécificité du personnel
d'un ETS, souvent confronté à des situations d'urgence ne lui
permettant pas de pouvoir appliquer toutes les règles qui
régissent la TS.
Finalement, en se limitant seulement au contexte tunisien
rassemblé dans les études de Letaeief et al
[21], Neila Ben Romdhane et al [24] et N. Ben Salah
et al [23], les résultats obtenus concernant le niveau de connaissance
de l'infirmier sont globalement presque semblables avec une
légère supériorité observée dans notre
étude mais qui reste encore faible et insuffisante.
TFE Discussion
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60
En achevant notre discussion, globalement le TBR par question
trouvé dans notre enquête varie de 4 à 78% avec un taux
moyen de 43,26%, une cotation moyenne de 13,8/30 par questionnaire.
Sous la lumière des résultats obtenus ces
indicateurs ont montré l'existence d'écarts parfois majeurs par
rapport à la réglementation établie et aux exigences de la
sécurité transfusionnelle. Il est clair que les connaissances et
les pratiques des infirmiers enquêtés en matière de
transfusion sanguine sont insuffisantes marquants plus certaines rubriques que
d'autres et affectant certaines questions plutôt qu'autres.
L'amélioration de ces faiblesses et insuffisances est une urgence
indispensable à l'amélioration de nos structures de soins
à forte activité transfusionnelle. L'information et la formation
continue des professionnels de santé restent des facteurs
déterminants face à l'erreur humaine considérée
comme à l'origine de la plupart des défaillances. D'où
l'intérêt de mener des actions correctives qui nous orienterons de
formuler quelques recommandations :
y' Assurer la formation de tous les infirmiers, personnel des
services de transfusion
sanguine et des banques de sang des hôpitaux
impliqués dans la transfusion sanguine ; y' Etablir un système de
suivi et d'évaluation de l'utilisation des PSL ; y' Etablir un
système national d'hémovigilance pour la surveillance, la
notification et
l'investigation des incidents associés à la
transfusion sanguine ; y' Fournir un référentiel de bonne
pratique pour le personnel infirmier ;
y' Renforcer la formation en hématologie et en
transfusion sanguine pour le futur infirmier
au sein des établissements de formation en sciences
infirmières ; y' Standardisation des langages et des vocabulaires entre
les services distributeurs de PSL
et services consommateurs ;
y' Il serait indispensable que le personnel infirmier
chargé de transfusion veille à bien appliquer les bonnes
procédures pour chaque étape de l'AT de façon à
s'assurer qu'il se déroulera de manière appropriée.
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