1.4.2.2 Les anti-inflammatoires :
a) Les corticoïdes :
Les corticoïdes sont actuellement des anti-inflammatoires
les plus efficaces dans le traitement de l'asthme. Plusieurs modes d'action
sont proposés. Les mécanismes les plus importants sont
l'interférence avec l'acide arachidonique et la synthèse des
leucotriènes et des prostaglandines, la diminution de
l'épanchement microvasculaire, l'inhibition de la production des
cytokines, la prévention de la migration et de l'activation des cellules
inflammatoires et l'augmentation de la sensibilité des récepteurs
bêta de la musculature lisse des voies aériennes
(41).
62
Les corticoïdes peuvent être administrés par
voie parentérale, orale ou par aérosols. Le traitement
précoce des crises aigues sévères par les corticoïdes
oraux ou par voie générale prévient la progression de la
crise, diminue la fréquence des consultations et des hospitalisations
réduisant ainsi la morbidité de la maladie.
Les corticoïdes inhalés sont bien
tolérés et efficaces dans le traitement au long cours de
l'asthme, lorsque administrés à dose modérée
pendant de longues périodes ou à forte dose pendant de courtes
périodes. Des doses élevées de corticoïdes
inhalés peuvent entraîner une augmentation de l'absorption
systémique. On observe des effets biologiques systémiques
à des doses plus faibles chez les enfants, les femmes
ménopausées, chez les sujets porteurs de la maladie d'ADDISON et
chez certains sujets ayant un métabolisme particulier. Néanmoins,
les corticoïdes inhalés, administrés à long terme,
diminuent d'une manière dose dépendante le besoin de l'usage
permanent de corticoïdes oraux et ont moins d'effets indésirables
généraux.
Parmi les effets indésirables locaux des
corticoïdes inhalés, on observe la candidose oro-pharyngée,
la dysphonie et/ou toux occasionnelle due à une irritation des voies
aériennes supérieures. Mais on peut prévenir ces effets en
utilisant des chambres d'inhalation. On peut également empêcher la
candidose buccale en se rinçant la bouche après chaque
inhalation.
On réserve la corticothérapie orale
prolongée aux patients chez qui les autres traitements y compris les
fortes doses de
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corticoïdes inhalés ont échoué pour
contrôler l'asthme. La thérapeutique de l'asthme
sévère par l'administration orale à long terme de
corticoïdes est limitée par le risque d'effets secondaires
indésirables significatifs. Bien qu'elle soit rare, une insuffisance
surrénalienne peut se traduire après arrêt de traitement
à long terme par des doses inhalantes de corticoïdes.
On doit surveiller le sevrage afin de détecter les
signes cliniques d'insuffisance surrénalienne.
b) Les cromones :
Les cromones sont les dérivés de la khelline.
Ils exercent une action locale au niveau de la muqueuse bronchique (inhibition
de la synthèse et de la libération par les cellules de
l'inflammation des médiateurs bronchoconstricteurs, pro inflammatoires
et chimiotactiques) et ont un effet préventif dans les asthmes
allergiques ou déclenchés par des agents non spécifiques
(effort, air froid, irritant type anhydre sulfureux).
Leur résorption est très faible, ils n'ont pas
de métabolisme et l'élimination de la minime fraction
résorbée se fait par la bile et les urines.
Les cromones sont plus indiqués dans le traitement
préventif de l'asthme allergique et de l'asthme d'effort et dans le
traitement anti-inflammatoire continu des asthmes légers et
modérés nécessitant un traitement symptomatique
quotidien.
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Les produits les plus utilisés sont le cromoglycate
disodique et le nédocromil.
c) Les anti-leucotriènes :
Les anti-leucotriènes sont des antagonistes
sélectifs des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes
(médiateurs pro-asthmatiques produits par les mastocytes et les
éosinophiles) induisant un effet bronchoconstricteur, une augmentation
de la sécrétion du mucus, de l'oedème de la paroi des
voies respiratoires et du recrutement des éosinophiles. Ils bloquent
partiellement la bronchoconstriction induite par le PAF. Leur
résorption est digestive et rapide. Ils sont
liés à plus de 99 %
aux protéines plasmatiques et sont
métabolisés dans le foie en dérivés inactifs. Leur
élimination est essentiellement bilio-fécale (86 % en 5 jours).
Les anti-leucotriènes ont un passage transplacentaire et dans le lait
maternel.
Un des avantages de cette classe thérapeutique est leur
utilisation par voie orale, leur efficacité n'est donc pas
dépendante d'une technique d'inhalation correcte. Cette forme orale
pourrait avoir des conséquences favorables sur l'observance.
Les anti-leucotriènes sont indiqués dans le
traitement additif chez les patients présentant un asthme persistant
léger à modéré insuffisamment contrôlé
par les corticoïdes inhalés et bêta-2 stimulants à
courte durée d'action administrés à la demande. Ils
sont aussi indiqués dans le traitement préventif
de l'asthme d'effort.
Le montelukast, le zafirlukast et le pranlukast sont des
molécules qui ont fait l'objet d'une étude
développée et qui ont une large application thérapeutique
actuellement (42).
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