1.4 LE TRAITEMENT :
1.4.1 Les objectifs du traitement :
La prise en charge de l'asthme consiste à :
- soulager le malade par la prescription
de
bronchodilatateurs et/ou d'anti-inflammatoires destinés à
juguler
et à prévenir les crises. Il s'agit d'une
démarche ordonnée qui
s'appuie sur des recommandations
internationales (1, 33, 34) et qui s'efforce de proposer des
schémas thérapeutiques appropriés aux différentes
formes d'asthmes ;
- réduire la morbidité liée à
l'asthme qui peut être cause de
multiples handicaps ;
58
- contrôler la fonction pulmonaire par des mesures
répétées de la fonction respiratoire pour apprécier
la gravité de l'obstruction bronchique et adapter le traitement
(35) ;
- éduquer le malade et/ou de son entourage sur
l'autogestion de la maladie (1, 39, 40).
1.4.2 Les moyens :
1.4.2.1 Les bronchodilatateurs :
a) Les bêta-2 mimétiques ou agonistes
adrénergiques :
Ils relâchent les muscles lisses des voies
aériennes et augmentent la clairance mucociliaire, diminuent la
perméabilité vasculaire et peuvent moduler la libération
des médiateurs des mastocytes et des basophiles.
La plupart des bêta-2-mimétiques disponibles
actuellement ont une durée d'action limitée à 4 à 6
heures. De nombreux bêta-2 mimétiques inhalés à
longue durée d'action ( formotérol et salmétérol)
ont une durée d'action de plus de 12 heures.
L'effet bronchodilatateur des bêta-2 mimétiques
administrés par aérosol ou en inhalation est supérieur
à celui du traitement oral. Les effets indésirables
systémiques tels que la stimulation cardiaque, les tremblements et
l'hypokaliémie sont moins gênants par administration locale que
par voie orale. Les bêta-2 mimétiques de courte durée
d'action représentent les
59
médicaments de choix du traitement des crises et de la
prévention de l'asthme induit par l'exercice.
Les produits de ce groupe les plus utilisés sont le
salbutamol et la terbutaline. L'adrénaline est utilisée en
réanimation par certains dans les formes les plus graves, mais sa
supériorité par rapport aux bêta-2 mimétiques n'est
pas démontrée (34, 41).
b) Les bases xanthiques ou méthylxanthines
:
Ils agissent par inhibition de la phosphodiestérase
(relaxation des muscles lisses bronchiques et du diaphragme). Ils ont des
effets anti-inflammatoires dans l'asthme à des doses inférieures
aux doses bronchodilatatrices, avec une action analeptique respiratoire
centrale et psycho stimulante (et des effets convulsivants à forte dose)
et de faibles effets diurétiques, inotropes positifs et chronotropes
positifs.
La théophylline est la principale méthylxanthine
utilisée dans le traitement de l'asthme. Administrée sous forme
à libération prolongée, elle a une longue durée
d'action et peut ainsi être utilisée pour le contrôle des
symptômes nocturnes. Elle a un potentiel important d'effets
indésirables mais ceux-ci peuvent généralement être
évités par une administration et une surveillance
appropriées. Ces effets secondaires sont doses dépendantes. Bien
que les besoins varient selon les patients, on cherche en général
à atteindre une concentration sérique stable entre 5 et 15 mg/l
pendant le traitement au long cours même si
des effets indésirables peuvent apparaître
à des doses faibles. On doit surveiller les concentrations
sériques au début du traitement et ensuite à intervalles
réguliers. Une mise au point est également nécessaire
quand un patient a une réaction indésirable à la dose
habituelle, quand les effets thérapeutiques désirés ne
sont pas atteints et quand surviennent des conditions connues pour modifier le
métabolisme de la théophylline (maladies fébriles,
grossesse, maladies hépatiques, insuffisance cardiaque et l'utilisation
de certains médicaments inducteurs enzymatiques tels que la
cimétidine, les quinolones ou les macrolides).
Les symptômes de l'intoxication par la
théophylline peuvent impliquer différents organes. Les
symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements) sont les
signes précoces les plus communs. Cependant, on peut noter des
convulsions et même la mort; ces phénomènes peuvent
être précédés de signes d'intoxication du
système nerveux central. Les effets cardio-pulmonaires comprennent la
tachycardie, l'arythmie et parfois la stimulation du centre respiratoire.
En raison de la surveillance difficile du traitement et des
effets indésirables, la théophylline est considérée
dans certains pays comme un traitement à utiliser seulement quand les
corticoïdes et les bêta-2 mimétiques inhalés n'ont pas
réussi à contrôler l'asthme (41).
60
c) Les anticholinergiques :
61
Les anticholinergiques bloquent le passage post-ganglionaire
des efférents vagaux. Les agents induisent une bronchodilatation en
réduisant le tonus vagal intrinsèque. Ils bloquent
également la bronchoconstriction réflexe causée par les
irritants inhalés. Ils ne diminuent pas la réaction allergique
précoce ni l'asthme d'effort. L'action bronchodilatatrice concerne
surtout les grosses bronches proximales et elle est retardée (30
à 90 minutes) mais plus prolongée (4 à 10 heures) que
celle des bêta-2 mimétiques qui peuvent être utilement
associés (41).
Le produit le plus souvent utilisé dans ce groupe est
le bromure d'ipratropium.
| 
