L'impact psychique du stress chez l'infirmier.

2. Le bon et le mauvais stress

« L'absence de stress, c'est la mort³. » Le stress est en effet indispensable à la vie, à condition qu'il soit bien dosé.

D'après les études d'Hans SELYE, il existerait un « bon » et un « mauvais » stress. Le « bon » stress, est la réponse de notre organisme à un stimulus qui nous permet de survivre ou de bien vivre. Grâce à ce stress, notre énergie est accrue, ce qui nous permet de pousser nos capacités au maximum. Le « mauvais » stress est la réponse de notre organisme à une stimulation qui fait souffrir. C'est ce « mauvais » stress qui peut donc provoquer des symptômes néfastes pour la santé.

Dans mes deux situations, le stress est perçu comme mauvais pour les deux infirmières puisqu'il les amène à être en souffrance.

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3 SELYE Hans. Stress sans détresse. Montréal : Editions La Presse, 1974. 175 pages. ISBN : 9780777700952

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3- Les différents facteurs de stress

Il existe différents facteurs de stress regroupés en plusieurs catégories. Tout d'abord, le stress physique : il concerne le bruit (le bruit des scopes par exemple), la lumière artificielle ou l'ergonomie inappropriée. Ensuite, le stress social qui contient la solitude ou encore l'absence de soutien social. Autre catégorie de facteurs de stress, le stress émotionnel, il concerne l'anxiété, l'angoisse ou la nervosité. Une mauvaise hygiène de vie constitue elle aussi un facteur de stress, on parle ici des excitants (tabac, alcool), de l'alimentation (pause déjeuner trop courte), ou encore la dette de sommeil. Enfin la maladie est également un facteur de stress.

Quant à la dernière catégorie de facteurs de stress que je souhaite aborder plus en détails, il s'agit du stress professionnel que je développe dans la partie suivante « 4 - Stress professionnel ».

3. Le stress professionnel

Sur le plan professionnel le stress apparait quand une personne ressent un déséquilibre entre ce qui lui est demandé de faire et ses propres ressources. Sur le plan psychologique, le stress est " un déséquilibre substantiel (perçu) entre les exigences et les capacités de réponses⁴".

Dans les établissements de soins, il est à noter que les problèmes de stress (mais aussi d'anxiété et de dépression) sont deux fois supérieurs parmi les soignants travaillant en hôpitaux que dans le reste de la population salariée⁵. Les risques psychosociaux et les troubles musculo-squelettiques sont d'ailleurs en forte augmentation parmi ces professionnels.

4 MCGRATH Joseph. Social and Psychological Factors in Stress. Angleterre: Holt McDougall, 1970. 363 pages. Anglais. ISBN : 0030802806

5 INRS, Etablissements de soins, Prendre en compte l'organisation du travail. 14 Septembre 2015, [En ligne], disponible sur : http://www.inrs.fr/metiers/sante/etablissement-soins.html, Consulté le 12 Avril 2016

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Les sources de stress au travail sont nombreuses. Pour répondre à la question des sources de stress au travail et plus généralement des risques psychosociaux, un collège d'expertise a été mis en place par l'INSEE en 2008, permettant de les regrouper en 6 catégories que je développe ci-dessous.

Les risques psychosociaux (RPS) correspondent à des situations de travail où sont présents, combinés ou non : du stress, des violences internes commises au sein de l'entreprise par des salariés (harcèlement moral ou sexuel, conflits exacerbés entre des personnes ou entre des équipes), et des violences externes commises sur des salariés par des personnes externes à l'entreprise (insultes, menaces, agressions...).

Ce sont des risques qui peuvent être induits par l'activité elle-même ou générés par l'organisation et les relations de travail⁶. En voici les différents indicateurs :

Les exigences de travail

A travers ce thème sont abordés la surcharge de travail, la pression temporelle et la complexité du travail ainsi que les difficultés de conciliation entre vie professionnelle et vie familiale.

Pour approfondir la notion de "surcharge de travail", j'ai choisi de citer Yves CLOT, psychologue du travail :

Le plus dur dans l'exercice professionnel, c'est ce qu'on pourrait faire, qu'on voudrait faire, qu'on aurait dû faire, et qu'on ne peut pas vraiment faire, ainsi que tout ce dont on sait qu'il faudra le refaire ... Car le stress, ce n'est pas seulement l'intensification de ce qu'on fait, c'est l'accumulation de tout ce qu'on ne peut pas faire ... C'est ce que j'appelle l'amputation du pouvoir d'agir, amputation du pouvoir faire.

6 INRS. Risques psychosociaux. 2015 [En ligne] Disponible sur : http://www.inrs.fr/risques/psychosociaux/ce-qu-il-faut-retenir.html. Consulté le 15 Mars 2015

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De cette surcharge de travail découle premièrement un facteur de stress face à l'ampleur des tâches à accomplir, deuxièmement une impression de bâcler son travail, puisque nous sommes conscients de ne pouvoir réaliser ce pourquoi on a été formé. C'est ce qu'avait eu comme impression l'infirmière dans la première situation. De par sa surcharge de travail, elle n'avait pu effectuer les soins comme elle le voulait.

Le surcroît d'activité est conjointement lié au manque de personnel. Il apparait comme la principale source de stress des salariés selon un sondage OpinionWay publié en Septembre 2012⁷. En cause, la réduction des effectifs mais aussi l'intensification des tâches.

D'après une étude réalisée par la revue The Lancet dans neuf pays européens, deux constats ressortent : la formation des infirmiers et leur charge de travail trop élevée ont un impact sur la mortalité des patients⁸. Selon leurs résultats, « augmenter la charge de travail d'un infirmier d'un patient fait progresser de 7% le risque de mortalité dans les 30 jours suivant une admission pour chirurgie⁹ ». Au-delà de l'impact sur le soignant, la surcharge de travail semble rebondir sur le patient.

Les horaires de travail entrent aussi dans cet indicateur. Le métier d'infirmier nous impose des contraintes horaires avec des horaires postés et variables. En effet, il peut arriver que l'infirmier soit appelé durant son jour de repos afin de remplacer un arrêt maladie, ces changements pouvant parfois se faire du jour au lendemain. Aussi, ce métier étant principalement exercé par des femmes - 87% au 1^er avril 2015 selon la Direction de la Recherche, des Etudes et de l'Evaluation des Statistiques - il peut être difficile de concilier une vie de mère avec ces horaires de travail. Dans ma seconde situation, j'avais ajouté le fait que l'infirmière était divorcée avec deux enfants puisqu'il peut s'agir d'un facteur de stress supplémentaire.

7 OPINION WAY. Baromètres stress, conditions de travail et « qualité de vie au travail ». 2012. [en ligne] Disponible sur : http://www.opinion-way.com/pdf/bj8747_-_presentation_-_cfe-cgc__barometre_stress_conditions_de_travail_et_qualite_de_vie_au_travail.pdf. Consulté le 25 mars 2016.

8 The Lancet, Nurse staffing and education and hospital mortality, 25 février 2014, [en ligne], disponible sur : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62631-8/fulltext, consulté le 11 Avril 2016.

9 Infirmiers, Plus les infirmiers sont surchargés, plus il y a de mortalité, 27 février 2014, [en ligne], disponible sur : www.infirmiers.com, consulté le 11 Avril 2016.

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Les exigences émotionnelles

Tout d'abord, on entend par "exigences émotionnelles", le fait de devoir maitriser, façonner ses émotions. En effet, l'infirmier doit savoir rester serein face aux patients et apprendre à intérioriser certaines de ses émotions.

Le métier de soignant peut également nous amener à rencontrer des situations éprouvantes émotionnellement : des patients agressifs, violents, en souffrance ou en fin de vie. Alors que la relation avec les patients peut être gratifiante, elle peut également exposer à des risques d'agressions verbales ou physiques.

Enfin, la peur au travail fait également partie des exigences émotionnelles. Il peut ici s'agir de la peur de ne pas savoir gérer une situation, peur de commettre une erreur médicale, peur de devoir faire face à un patient violent ou agressif ou encore peur du décès d'un patient. Si je reprends l'exemple de ma première situation de départ, le fait que l'infirmière se retrouve seule face à une situation d'urgence a pu générer chez elle une certaine peur.

Le manque d'autonomie et de marge de manoeuvre

Le manque d'autonomie représente un autre facteur de risques favorisant la souffrance au travail. On parle ici de la faible autonomie procédurale, du manque de marges de manoeuvre. Selon les psychologues Edward L. DECI et Richard M. RYAN de l'université de Rochester, l'autonomie fait partie des trois facteurs importants pour le maintien de la motivation au travail avec le respect de ses propres valeurs et le sentiment d'efficacité personnelle.

A travers le concept d'autonomie on peut entendre « l'autonomie procédurale » : pouvons-nous choisir notre façon de travailler ? Avons-nous le pouvoir de décider d'interrompre nos tâches ? Dans la pratique, cela peut s'exprimer par le fait de pouvoir prendre son temps de pause au moment voulu ou non.

Une autre dimension de l'autonomie est la prévisibilité du travail et la possibilité d'anticiper. Un trop peu d'autonomie entraînera une insécurité, un stress voire un absentéisme. Au contraire, une trop grande prévisibilité du travail entraînera une absence d'autonomie, une monotonie dans le travail ou un ennui.

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Dans ma première situation de départ, l'infirmière n'avait pas pu anticiper et prévoir son travail du lendemain puisqu'entre le moment de l'annonce du changement de service et le changement lui-même il n'y avait eu que peu de temps.

Mais entre également dans cette catégorie le fait de ne pas exploiter l'ensemble de ses compétences, l'incapacité à pouvoir donner son avis ou exprimer ses attentes ainsi que la monotonie du travail. Celle-ci se rapporte au concept de « Bore-out » ou « Syndrome d'épuisement professionnel par l'ennui », apparu pour la première fois dans un ouvrage de Peter WERDER et Philippe ROTHLIN, deux consultants d'affaires suisses, dans « Diagnosis Boreout » et encore peu reconnu de nos jours. Selon ces auteurs, c'est l'absence de tâches signifiantes, plutôt que le stress, qui constitue le principal problème d'un grand nombre de travailleur.

Le Bore-out se caractérise par trois éléments : l'ennui, l'absence de défis et le désintérêt. Ce concept n'étant connu que depuis peu, nous ne savons pas encore si les professionnels de santé sont touchés par cette pathologie. Cependant, il me rappelle diverses plaintes des soignants, évoquées lors du constat, concernant leur « travail routinier ».

Le manque de soutien social et de reconnaissance au travail

A travers ce thème, sont abordées les relations avec les supérieurs hiérarchiques mais également avec les collègues. D'après SOTILE et SOTILE¹⁰, le travail perd de son sens et la souffrance devient absurde et insupportable lorsque nous ne sommes pas reconnus.

Cette catégorie comprend 4 dimensions. Pour commencer, la coopération et le soutien social de la part des collègues et de la part de la hiérarchie. Il semblerait que le lieu de travail soit plutôt un lieu d'entraide entre collègues, néanmoins, un salarié sur cinq estime que son supérieur « ne prête pas attention à ce qu'il dit »¹¹.

10 MANOUKIAN Alexandre. La souffrance au travail, Les soignants face au burn-out. Rueil-Malmaison : Lamarre, 2009. 209p. ISBN : 978-2-7573-0278-1

11 DARES Analyses. Les risques psychosociaux au travail : les indicateurs possibles. 2012. [en ligne] Disponible sur : http://travail-emploi.gouv.fr/IMG/pdf/2010-081-2-2.pdf. Consulté le 15 Février 2016.

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De la part de ses collègues, l'infirmier peut attendre de la coopération dans le travail, une bonne intégration au sein de l'équipe mais aussi une reconnaissance de la qualité de son travail. Pour ce qui est de la relation avec sa hiérarchie, l'infirmier attend un soutien technique ou une valorisation de son travail.

Dans le cadre hospitalier, le manque de reconnaissance peut venir de la part des cadres de santé, des médecins et des collègues de travail mais également des patients. A ce sujet, j'ai souvent entendu de la part des infirmiers des plaintes concernant les exigences des patients et également un questionnement sur le « patient devenu client ».

Est également abordé dans ce thème la notion de violence au travail qui comprend le harcèlement moral et physique. Le harcèlement au travail correspond aux actes qui entraînent une dégradation des conditions de travail du salarié susceptibles de porter atteinte aux droits et à la dignité du salarié, d'altérer sa santé physique ou mentale ou, de compromettre son avenir professionnel¹².

La troisième dimension de cette catégorie est la reconnaissance et le sentiment d'utilité au travail effectué. Selon l'enquête Santé et Itinéraire Professionnel¹³ (SIP) de 2007, un travailleur sur trois estime que son travail est parfois ou jamais reconnu à sa juste valeur.

Enfin, la dernière dimension de ce thème « manque de soutien social et de reconnaissance au travail » est la qualité du management. On entend par là le fait de donner des ordres ou indications contradictoires ou encore le manque de clarté dans les ordres donnés aux salariés.

12 GIRARD-OPPICI Carole. Le harcèlement moral au travail en 12 exemples. 2016. [en ligne] Disponible sur : http://www.juritravail.com/Actualite/harcelement-moral-sexuel-discrimination/Id/192591. Consulté le 25 Mars 2016.

¹³DREES, DARES. Santé et Itinéraire Professionnel (SIP). 2016 [En ligne] Disponible sur : http://dares.travail-emploi.gouv.fr/dares-etudes-et-statistiques/enquetes-de-a-a-z/article/sante-et-itineraire-professionnel-sip. Consulté le 25 mars 2016.

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Les conflits de valeurs

Ce concept renvoie aux situations où les valeurs (personnelles ou professionnelles) ne sont pas en accord avec la tâche qu'on lui demande d'effectuer.

Selon l'article du DARES sur les Risques Psycho-sociaux, « l'obligation de travailler d'une façon qui heurte sa conscience professionnelle peut se révéler néfaste pour la santé mentale ».

Le conflit de valeurs peut être un conflit éthique. Parfois, l'infirmier peut tricher ou mentir face au patient, et par cela il peut trahir ses valeurs, sa conscience professionnelle.

Une autre forme de conflit de valeurs est la "qualité empêchée", on aimerait avoir les moyens d'effectuer un travail de qualité mais des raisons de productivité nous en empêchent.

Durant les stages que j'ai effectués, j'ai souvent entendu de la part des infirmiers que les soins réalisés sur le terrain n'étaient pas tels que nous l'apprenions à l'école et que parfois les soignants aimeraient pouvoir prendre leur temps avec les patients mais que, par manque de celui-ci, cela n'est pas toujours possible. Ce décalage entre l'idéal de soins et la réalité des tâches à accomplir correspond à ce qui est appelé le conflit de valeurs.

L'insécurité de l'emploi et du travail

On parle ici de la crainte de perdre son emploi, la crainte d'être changé de service brutalement ou encore du retard dans le versement du salaire. Chez les infirmiers, 45% des jeunes diplômés disent avoir eu comme premier contrat un contrat à durée déterminée non renouvelable¹⁴.

14 FNESI, Enquête auprès des jeunes diplômés, 2014, [en ligne] Disponible sur : http://www.infirmiers.com/emploi/emploi/chomage-infirmier-et-precarisation-la-verite-par-les-chiffres.html, Consulté le 15 Avril 2016

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La « soutenabilité » du travail entre également dans cet indicateur : est-ce que je me vois exercer ce travail sur le long terme et dans les mêmes conditions ?

Aussi, les changements mal anticipés tels que les changements de service dans notre profession ou les changements de postes correspondent à la catégorie « insécurité de la situation de travail ».

Ces changements demandent une nouvelle adaptation, un nouveau réapprentissage et peuvent être problématique si le changement n'est pas expliqué au principal intéressé. Cela rappelle à nouveau ma première situation de travail, le changement avait été rapide et l'infirmière n'avait sûrement pas eu le temps de se réadapter au nouveau service.

6. Le stress dans la pratique des soins infirmiers

Quelques lignes auparavant, j'évoquais les conséquences du stress sur la personne. A celles-ci peuvent aussi se rajouter les conséquences particulières au métier d'infirmier ; ce sont celles qui influencent la relation soignant-soigné ...

Le stress a donc des conséquences émotionnelles sur le soignant. Dans un métier où le relationnel est au coeur de celui-ci, nous pouvons en déduire que les relations avec le patient peuvent être modifiées et que le stress professionnel peut avoir des effets délétères sur celles-ci. Face à une situation de stress, nous savons que le soignant met en oeuvre des mécanismes de défense¹⁵.

Le premier mécanisme de défense en lien avec le comportement du soignant est la panique. L'infirmier va perdre le contrôle, il peut alors bâcler des tâches à effectuer, ce qui aura un impact direct sur le patient. En situation d'urgence, le soignant peut par exemple se retrouver submerger par ses émotions et donc ne plus savoir comment gérer la situation.

Le deuxième mécanisme de défense mis en place par le soignant est l'apathie. Il n'a plus goût à rien, se déconcentre facilement et c'est cette déconcentration qui peut devenir source d'erreurs (erreur dans les traitements).

15 BOISSIERES Françoise. Les soignants face au stress. Rueil-Malmaison : Editions Lamarre, 2008. 201 pages. ISBN : 275730626x

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Troisième mécanisme de défense ; la banalisation. Celle-ci entraîne un renfermement de la part du soignant qui ne va se préoccuper que des « soins vitaux » et que de la « sphère technique » du métier. Cette vision du patient lui permettra de traiter plus facilement la maladie d'une personne plutôt que la personne elle-même. Concrètement, cela va se caractériser par des paroles telles que : « Le traitement de la 121 », ou « l'insuffisant cardiaque au bout du couloir ».

Enfin, la dernière stratégie mise en place par le soignant pour se protéger peut être la fuite. Le soignant ne regarde plus le patient dans les yeux, parle de « la pluie et du beau temps » afin de ne pas entendre les plaintes de celui-ci.

Mais, comme il l'a été mentionné préalablement, il existe également un « bon stress » qui pourrait aussi pousser le soignant à donner le meilleur de lui-même.

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