4.3.2
Viabilité technique
Cette section est consacrée à l'analyse du
dispositif mis en place par les gestionnaires de MS pour contrôler les
principaux risques inhérents aux MS. Il s'agit notamment des risques de
sélection adverse, de surconsommation et enfin de surprescription. Pour
ce faire un certains nombres d'indicateurs ont été
élaborés par le BIT à savoir le suivi des
modalités d'adhésion et le suivi du cout moyen des prestations
prises en charge. Ces deux indicateurs permettent de réalisé une
évaluation de la viabilité technique de la MS.
Indicateur T.1 : Suivi des modalités
d'adhésion
Le tableau 34 présente les scores obtenu par les MS
pour l'indicateur de suivi des modalités d'adhésion.
Tableau 34 :
Suivi des risques de sélection adverse
|
Mutuelles
|
Score/ années
|
Norme
|
|
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
0
|
|
Banéghang
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Balessing
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Bamendou
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Babété
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Bamoungoum
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Batoufam
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Bana
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Bangoua
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Bangou
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
Koupa-Matapit
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
L'indicateur T.1, permet de déterminer le risque qu'il
y ait sélection adverse au sein de la mutuelle. L'adhésion aux MS
accompagnées par le SAILD dans la région de l'Ouest étant
de type volontaire, familiale. Les MS ont enregistrées 2 comme score,
ceci signifie que le risque de sélection adverse au sein de ces MS est
moyen. La sélection adverse est le fait que des personnes
présentant un risque élevé de maladie constituent une part
des bénéficiaires plus élevée que la part de la
population qu'elles représentent. A la différence d'un
système d'assurance privée à caractère commercial,
la mutuelle de santé ne peut pas sélectionner ses
bénéficiaires, ni faire payer à chacun d'eux des primes
correspondant à leur risque personnel. Néanmoins pour minimiser
le risque de sélection adverse, les MS accompagnées par le SAILD
Promus dans la région de l'Ouest Cameroun ont exigé que
l'unité minimale d'adhésion soit la famille et ont
instauré une période d'observation ou période d'attente de
deux mois pour tout nouveau inscrit.
Indicateur T.2 : Cout moyen des prestations
prises en charge
Le tableau 35 présente l'évolution des couts
moyens des prestations couvertes par les MS accompagnées par le SAILD
Promus dans la région de l'Ouest Cameroun.
Tableau 35 :
Evolution du cout moyen des prises en charge
|
Mutuelles
|
Cout moyen des prestations/ années
|
Norme
|
|
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
Moyenne
|
4550 Frs CFA
|
|
Banéghang
|
6375,12
|
7555,90
|
6537,68
|
5995,18
|
1081,42
|
8827,83
|
3515,12
|
|
Balessing
|
5647,72
|
8725,93
|
6118,13
|
6834,84
|
4277,85
|
6164,44
|
5562,70
|
|
Bamendou
|
|
|
|
|
4973,45
|
4377,71
|
4195,31
|
|
Babété
|
|
7422,50
|
5930,41
|
7259,43
|
5296,02
|
5183,06
|
3099,14
|
|
Bamoungoum
|
6572,56
|
|
5826,16
|
5403,14
|
5219,93
|
4364,30
|
4390,51
|
|
Batoufam
|
|
|
0
|
9558,16
|
7434,25
|
4653,45
|
1917,01
|
|
Bana
|
|
|
|
|
|
5979
|
5979
|
|
Bangoua
|
|
0
|
6104,70
|
5493,54
|
7911,75
|
1813,35
|
2103,32
|
|
Bangou
|
|
|
7214,55
|
4959,54
|
3917,28
|
8057,16
|
5491,20
|
|
Koupa-Matapit
|
0
|
6043,94
|
7348,44
|
7850,55
|
5488,28
|
3906,48
|
4504,18
|
|
Moyenne
|
|
|
|
|
|
|
4075,74
|
Le tableau 35 présente l'évolution de cout moyen
de soins de santé par mutuelle sur la période allant de
l'année 2005 à 2010. Nous constatons que dans la majeure partie
des cas, les couts moyens de soins de santé sont supérieurs
à la norme (4550 frs CFA) excepté en 2009 et 2010 où l'on
observe des MS avec des couts moyens de soins en dessous de la norme
établit par le SAILD. Il ressort de nos enquêtes qu'avant 2009,
les prestataires de soins étaient persuadés que les MS avaient
beaucoup d'argent et donc surfacturaient les soins ou faisaient de la
surprescription. Un prestataire enquêté relève
d'ailleurs :
« Ils pensaient que c'était l'argent du
blanc ou de l'état...il fallait à tout pris profiter de ce
fond ».
Ayant constaté cette situation, en 2008-2009 les
responsables de MS ont fait appel avec l'aide du SAILD au service d'un
médecin conseil. Ce dernier a pour mission de contrôler les
factures des prestataires et déceler les cas de surprescription ou de
surfacturation. Ce qui semble expliquer la baisse des couts de soins de
santé en 2009.
Cependant on constate qu' à la fin de l'année
2010, le cout moyen des prestations prises en charge pour l'ensemble des
mutuelles de sante est de 4075,74 frs CFA, nous constatons également que
seule les MS de Balessing, Bana et Bangou semblent êtres sujettes
à des cas de surfacturation ou de surprescription ainsi qu'au
phénomène de sélection adverse.
|
|
