B) Phénomènes associés
Il s'agit des phénomènes plastiques et
physiologiques. On peut ainsi observer :
· une bosse sérosanguine au niveau de la fesse
et des organes génitaux et de plus au niveau des talons dans les
sièges complets ;
· un aplatissement transitoire de la voûte
crânienne (dolichocéphalie) ;
· et quelquefois :
- un menton fuyant par aplasie de l'angle maxillaire
inférieur (par attitude inclinée de la tête sur
l'épaule correspondante pendant la grossesse) ;
- une luxation congénitale de hanche par aplasie du
cotyle (dans les sièges décomplétés).
C) Management de l'accouchement par VB
v Phase de dilatation
La phase de dilatation doit évoluer
régulièrement sous surveillance du rythme cardiaque foetal (RCF)
: c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve
d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie
mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion
d'ocytociques. Un résultat positif rapide (dans l'heure) doit s'en
suivre sinon la césarienne s'impose.
v Phase d'expulsion
Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est
mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin
d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion. Il est
préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre
les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic
de dilatation complète en cas de siège complet.
La patiente est installée sur les étriers,
vessie vidée. Il est judicieux de préserver les forces de la
parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions
utérines que lorsque les fesses du foetus sont sur le
périnée.
Un délai maximal d'efforts expulsifs de 30 minutes
semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée.
Sinon la césarienne est encore possible. Lorsque le siège distend
le périnée, une épisiotomie peut être
pratiquée pour réduire les résistances vulvaires et le
dégagement peut s'effectuer de façon totalement spontanée.
D) Anomalies de l'accouchement
v Anomalies dans l'accouchement du
siège
Elles posent peu de problèmes car il est possible de
faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont l'absence
d'engagement du siège (surtout dans les sièges complets) et
l'arrêt de progression dans l'excavation pelvienne.
v Relèvement des bras du foetus
C'est un phénomène mécanique incompatible
avec un accouchement spontané. On retiendra l'importance du maintien
d'un bloc homogène tête-thorax-membres.
Figure 2. Relèvement des bras
[3] Figure 3. Rotation du dos en
arrière [3]
Figure 4. Rétention de tête
dernière [3]
Le relèvement des bras est peu fréquent dans
l'accouchement spontané.
Son origine est :
· souvent iatrogène : efforts expulsifs trop
précoces, expression abdominale intempestive, traction sur le foetus,
précipitation dans les manoeuvres d'extraction ;
· mais il est quelquefois lié à une
disproportion foetopelvienne méconnue.
La tête foetale encadrée des deux membres
supérieurs ne peut poursuivre sa descente (figure 2). Il faut
abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement.
v Rotation du dos en arrière
Il s'agit également d'un phénomène
mécanique incompatible avec un accouchement spontané.
v Rétention de la tête dernière
au-dessus du détroit supérieur
Elle peut être due :
· à une disproportion foetopelvienne par
excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien
méconnu ;
· à une déflexion de la tête
liée à une rotation du dos en arrière (figure 3).
La tête se défléchie et le menton s'accroche au bord
supérieur de la symphyse, l'accouchement de la tête
dernière est alors impossible.
v Rétention de la tête dernière
dans l'excavation
La tête foetale reste bloquée dans l'excavation
pelvienne (figure 4). Cette anomalie peut être due à un
rétrécissement du détroit moyen ou à une dystocie
des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop toniques.
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