II.3. ACCOUCHEMENT PAR
VOIE BASSE [1,3-5]
II.3.1. Mécanisme de
l'accouchement
Il était classique de distinguer trois accouchements :
celui du siège, celui des épaules et celui de la tête
dernière avec, pour chacun, son mécanisme propre avec les trois
temps habituels : engagement, descente et rotation, dégagement.
Les trois accouchements sont intriqués et
interdépendants et doivent se succéder harmonieusement sans
dissociation d'un élément par rapport à l'autre, le foetus
étant maintenu en flexion.
Il faut noter que les diamètres à accoucher sont
progressivement croissants : bitrochantérien (9cm) puis biacromial (12
cm réductible par tassement à 9,5 cm) et enfin bipariétal
(9,5 cm).
II.3.2. Déroulement du
travail
La présentation du siège ne doit pas être
accusée d'entraîner une dilatation plus lente. Si la dilatation ne
se fait pas régulièrement, il faut penser à une dystocie
dynamique ou mécanique et agir en conséquence.
A) Accouchement
Certains points particuliers doivent être
précisés :
· la tête, à la différence de
l'accouchement en présentation céphalique, n'est pas
confrontée aux butées du bassin osseux pour se fléchir. De
plus, le phénomène d'accommodation par déformation
plastique de la voûte du crâne, qui a tout le temps de se produire
lorsque la tête est première, ne peut avoir lieu ici, car la
tête doit franchir rapidement le détroit
supérieur ;
· il est important que le mobile foetal constitue un
bloc homogène avec solidarisation de la tête en flexion, du tronc
et des membres. Il faut donc que la tête fléchie au-dessus du
détroit supérieur le reste en abordant le détroit
supérieur. Pour cela, il convient d'éviter les mouvements de
traction intempestifs sur le foetus car alors la tête se
défléchira et les bras se relèveront ;
· après le dégagement du siège,
il faut un dégagement rapide des épaules et de la tête.
v Accouchement du siège
o Engagement
La préparation :
· comporte l'orientation du diamètre
bitrochantérien dans un diamètre oblique du bassin ;
· mais il n'y a pas d'amoindrissement car il est en
général suffisamment petit.
L'engagement proprement dit :
· est synclite au niveau du détroit
supérieur ;
· est très facile et précoce dans les
sièges décomplétés mode des fesses, mais plus
laborieux dans les sièges complets.
o Descente et rotation
La rotation est de 1/8e de cercle, elle se fait en
même temps que la descente (en spirale) ou seulement après, sur le
périnée.
Elle amène le diamètre bitrochantérien
dans le diamètre antéropostérieur du détroit
inférieur et les SIA (sacro-iliaque antérieure) font ainsi
1/8e de tour en arrière, les SIP (sacroiliaque
postérieure) 1/8e en avant et le sacrum se retrouve toujours
alors en transverse.
o Dégagement
La hanche :
· antérieure se dégage la
première et se fixe sous la symphyse ;
· postérieure se dégage ensuite en
balayant la concavité sacrococcygienne et toute la longueur du
périnée postérieur distendu (sur environ 10 cm)
jusqu'à la fourchette vulvaire.
Le mouvement :
· dans le siège complet, il est plus facile,
les membres inférieurs se dégageant avec le siège
grâce à l'incurvation latérale du tronc ;
· dans le siège
décomplété, il est plus difficile, car les membres
inférieurs sont repliés en attelle, le siège se
dégageant avec les membres inférieurs en pointant vers le haut
« comme un monolithe ».
v Accouchement des épaules
o Engagement
L'orientation du diamètre biacromial se fait dans un
diamètre oblique du détroit supérieur :
· soit dans le même que le
bitrochantérien (dans les présentations antérieures avec
mouvement de restitution des hanches en arrière) ;
· soit dans l'oblique opposé (dans les
présentations postérieures, le foetus continuant son mouvement de
restitution amenant le dos en avant).
o Descente et rotation
Elles sont simultanées et successives :
· classiquement, la rotation amène le
diamètre biacromial dans le diamètre longitudinal du
détroit inférieur ;
· mais souvent, les épaules peuvent
rester dans le diamètre transverse, sans dystocie évidente.
o Dégagement
Il se fait :
· en général, en transverse : le dos
est orienté en avant et comme par une sorte d'asynclitisme, les bras
tombent l'un après l'autre en dehors de la vulve ;
· mais quelquefois, en longitudinal : le bras
antérieur se calent sous la symphyse et le bras postérieur
parcourent le périnée postérieur jusqu'à la
vulve.
v Accouchement de la tête
dernière
o Engagement
L'orientation de la tête s'effectue dans le
diamètre oblique opposé à celui des épaules,
occiput en avant. L'engagement se fait en flexion, d'ailleurs en même
temps que la descente et le dégagement des épaules.
o Descente et rotation
La rotation de l'occiput en avant (OP) est indispensable pour
franchir le détroit inférieur.
o Dégagement
Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se
fléchit progressivement.
La face, le front, le crâne se dégagent
successivement de la commissure postérieure.
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