I.1. LES OUTILS DE COMMUNICATION ENTRE LES
PROFESSIONNELS
· Le dossier patient au domicile et au
réseau
Le dossier patient est un élément essentiel
d'information dans la prise en charge. Il réunit tous les renseignements
concernant la prise en charge du patient (informations administratives,
soignantes, psychologiques ou sociales...).
n Au domicile
Les informations relatives au passage des professionnels au
domicile du patient sont inscrites sur un classeur conservé au domicile
du patient : chaque professionnel doit retranscrire les actes
effectués.
89
Ce classeur permet aux intervenants de se renseigner et de
dialoguer entre professionnels à propos du patient. Il sert
également de base d'informations à la coordination du
réseau pour remplir le dossier patient.
Il doit réunir des informations ciblées et
sériées : une feuille par corps de métier résumera
les actes de chaque professionnel, des feuilles de protocoles pourront y
être intégrées selon les prises en charge.
n Au réseau
Le réseau centralise l'ensemble des informations
concernant la prise en charge du patient dans un dossier informatisé. Ce
dossier est accessible par mail ou par accès externe sur un
réseau sécurisé et accessible pour les professionnels. Un
système d'alerte graduée permettra de tenir les professionnels
informés de la mise à jour du dossier patient.
L'achat d'un logiciel spécifique de traitement des
dossiers patients est à envisager.
· Le plan de prise en charge
Les bilans d'évaluation et les réunions de
coordination donnent lieu à l'instauration d'un plan de prise en charge.
Ce plan détermine les objectifs et les moyens mis en oeuvre pour
rétablir ou maintenir le patient dans son état de
santé.
Il est le document de référence des
intervenants.
· Les réunions de coordination
Ces réunions se déroulent au réseau ou au
domicile du patient. Elles réunissent les professionnels intervenants et
permettent d'établir un plan de prise en charge. Au réseau, elles
permettent la revue de plusieurs dossiers, tandis qu'au domicile elles
intègrent le patient et sa famille dans la définition du plan de
prise en charge.
Leur fréquence doit être restreinte : une
réunion de coordination pour les patients dont la prise en charge est
aiguë et/ou lourde est souvent suffisante.
· Une forme standardisée de
prescriptions
L'harmonisation des pratiques peut aussi se réaliser par
la mise en oeuvre de prescriptions standardisées dans leur forme
(exemple : prescriptions dactylographiées et rédigées sous
un même modèle). Il s'agit pour les professionnels d'organiser
leurs prescriptions de manière identique afin de permettre aux
récepteurs des prescriptions (pharmaciens, infirmiers) une meilleure
utilisation.
I.2. 90
LES OUTILS DE COMMUNICATION À DESTINATION DES
PATIENTS ET DES AIDANTS
Le réseau souhaite réaliser un livret d'accueil
qui regrouperait toutes les informations relatives au fonctionnement et aux
activités du réseau.
A l'entrée dans le réseau, l'infirmière
coordinatrice donnerait une information plus approfondie au patient sur le
déroulement de sa prise en charge et plus largement sur les
activités du réseau. Ce temps d'échange est un
élément important pour favoriser les communications entre le
patient et le réseau.
De plus, le réseau est un lieu d'information pour les
patients et leurs familles. Il souhaite pouvoir renseigner les usagers,
organiser des rencontres d'informations thématiques sur des pathologies
particulières. Il fera intervenir des associations de malades ou de
promotion de la santé. Le réseau organisera environ une rencontre
annuelle.
Un site web sera conçu.
I.3. LES OUTILS DE COMMUNICATION ENTRE LES
STRUCTURES
Les coordinations des différentes structures seront en
contact étroit.
Les coordinations médicales du CLIC et du réseau
seront en partie mutualisées.
II. UN ANNUAIRE DES PROFESSIONNELS ET DE LEURS
COMPÉTENCES
Un annuaire des professionnels du réseau est à
réaliser, il recensera les compétences de chaque professionnel.
Il sera disponible sous une forme papier et sous une forme
électronique.
Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
III. LES MODALITÉS DE SURVEILLANCE DES PERSONNES
FRAGILISÉES
La prise en charge des personnes fragiles demande un suivi
poussé et une communication détaillée entre les
professionnels : le dossier patient, les réunions de coordination ou
encore le plan de prise en charge permettent cette communication.
Certaines prises en charge ne nécessitent pas ou ne
nécessitent plus le passage d'un
professionnel de santé au domicile du patient. Dès
lors, le réseau pourra organiser des suivis téléphoniques
des patients. Le suivi effectué, même téléphonique,
devra être répertorié au réseau.
Le réseau participera à la définition d'une
liste répertoriant les personnes fragiles sur le territoire. Cette liste
sera fournie (avec l'accord du patient) à la mairie en cas
d'évènements majeurs (canicules, tempêtes,
inondations...).
92
LE SUIVI DE LA QUALITÉ DES PRISES EN
CHARGE
I. LES PROTOCOLES DE SOINS
Les protocoles doivent permettre une harmonisation des prises en
charge et une meilleure coordination des soins entre les intervenants. Ils
seront déclinés par niveaux de prise en charge.
Les protocoles seront élaborés dans des groupes de
travail pluridisciplinaires pour ensuite être avalisés par les
professionnels participant au réseau. Ils seront confrontés et
mutualisés avec les protocoles des structures intervenant dans le
réseau, notamment l'HAD. Les protocoles avalisés au niveau
national et faisant consensus chez les professionnels de santé
(Prescrire, HAS ...) seront utilisés. Une évaluation
régulière et une révision des protocoles, si besoin,
seront réalisées.
L'adhésion d'un professionnel au réseau est
conditionnée par le respect des protocoles mis en place.
Les professionnels de santé ont identifié des
thématiques de prises en charge qui nécessitent la mise en place
de protocoles de soins. Pour chacune des thématiques, des
éléments principaux à la mise en oeuvre du protocole ont
été listés :
Protocole de « prise en charge de la douleur
» : ce protocole doit établir une technique
d'évaluation, la définition de paliers de prescriptions, les
conditions d'une
prise en charge psychologique et d'une prise en charge de
kinésithérapie.
Protocole « anticoagulant » : ce protocole
doit établir la fréquence des contrôles, la
définition des objectifs d'INR et les procédures de suivi, les
interférences médicaments/alimentations, une prise en charge
diététique.
Protocole « pansements » : le protocole doit
établir pour une plaie les produits et les pansements à utiliser,
la fréquence de changement et les modalités de réalisation
du pansement.
Protocole « diabète/insuline » : les
protocoles de la HAS seront utilisés.
Protocole « dénutrition » : ce
protocole doit établir les modalités de prises en charge à
partir d'indicateurs tels que le poids, l'IMC, le tour de taille, le tour de
hanches, les plis, la perte de poids récente. Il permettra
d'établir les modalités d'évaluation sociale, de
réalisation du bilan étiologique ou d'augmentation de
fréquence du passage des auxiliaires de vie. Il définira les
critères de déclenchement d'alerte.
Protocole « accompagnement de fin de vie » :
ce protocole doit être articulé avec le protocole « douleur
». Il définit les situations de soins palliatifs, les
critères de décision du déclenchement des soins
palliatifs, le cadre d'arrêt des différentes prises en charge. Il
établit les modalités de prise en charge psychologique de la
personne et des aidants, les modalités de prises en charge en cas de
crises d'angoisse aiguës. Une attention particulière sera
portée aux risques de déshydratation et de dénutrition ou
dans un autre domaine, au respect des croyances religieuses.
93
Protocole « annonces » : le protocole devra
établir les conditions d'environnement favorables à l'annonce de
la maladie ou de son évolution, les modalités de prise en charge
psychologique, les modalités de prise en charge juridique
(désignation d'une personne de confiance, tutelle, curatelle...).
Protocole « alerte dans une situation à risque
» : le protocole doit établir les modalités de
communication entre les professionnels.
Protocole « patient » : le protocole doit
établir les informations concernant le réseau
délivrées au patient. La présentation des activités
du réseau, les annuaires professionnels, les coordonnées, les
horaires, les modalités de contact et les protocoles d'appel en
situation d'urgence seront cités dans ce protocole.
Protocole « petit matériel » : ce
protocole doit établir les modalités de prescription et de mise
en place du matériel et les modalités des soins
conséquents à l'utilisation du matériel. Un annuaire des
stomathérapeutes sera réalisé pour permettre aux
infirmiers de prendre contact.
Des indicateurs devront étayer la mise en oeuvre de ces
protocoles. Ils participeront dans un second temps à la procédure
d'évaluation des activités du réseau.
II. DES INDICATEURS À DÉFINIR ET
À RENSEIGNER POUR LES FUTURES ÉVALUATIONS
Les indicateurs de suivi de prises en charge des patients sont
essentiels à définir en préalable de la mise en oeuvre du
réseau. Des indicateurs de qualité des soins et
économiques seront définis : ils permettront ensuite la
réalisation d'évaluation. Les indicateurs permettront
d'évaluer les résultats de la prise en charge vis-à-vis
des objectifs définis dans le plan de prise en charge.
Ces indicateurs concerneront :
Évaluation de l'activité du réseau
: nombre et type de prises en charge, nombre d'évaluations au domicile,
nombre de réunions de coordination, utilisation des supports de
transmission écrit.
Évaluation de l'impact du réseau : nombre
d'hospitalisations annuelles, durées moyennes de séjour en soins
de suite, taux de réhospitalisation, durée de prise en charge
dans le réseau et ses composantes.
Évaluation de l'efficacité du
réseau : rapidité des prises en charge à domicile dans
certaines situations type, évolution de la dépendance, prise en
charge de la douleur, mortalité dans divers types de prises en charge,
revues de dossiers en cas de problème et en fin de prises en charge.
Délai d'informations et/ou de demande et/ou de
réponse aux libéraux
Évaluation systématique et
pluriprofessionnelle dès lors que des prises en charge en soins
palliatifs et/ou de fin de vie sont mises en oeuvre au domicile par la famille
et les professionnels.
Satisfaction des patients et/ou de leur
entourage.
Une participation forte et une rigueur importante seront
demandées aux professionnels pour renseigner ces indicateurs; il s'agit
d'une exigence de qualité.
94
Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
UNE COLLABORATION ET UNE MUTUALISATION RENFORCÉE
ENTRE LES PROFESSIONNELS
La mutualisation des compétences peut se traduire par le
recensement des compétences spécifiques des professionnels, leur
mise à contribution et leur mise en cohérence au sein du
réseau.
I. DES COMPÉTENCES MUTUALISÉES AU SEIN DU
RÉSEAU
Le réseau doit se construire comme un lieu
d'échange et de mutualisation des compétences et ce d'autant plus
fortement que les personnes âgées prises en charge sont souvent
polypathologiques.
Aussi, pour des prises en charges qui demanderaient des
compétences spécifiques, il sera envisageable de faire appel
à une personne-ressource du réseau. Les compétences
mutualisables sont de plusieurs ordres, elles concernent :
La prise en charge de la douleur. Un
anesthésiste libéral exerçant à
Lesparre-Médoc est spécialiste de la douleur. Il pourrait
intervenir et former des médecins généralistes et des
infirmières à ce type de prises en charge.
La prise en charge gériatrique. Avec
trois médecins gériatres sur les communautés de communes
de la Pointe et du Coeur Médoc, il est possible de développer une
spécificité de prises en charge. Des bilans gériatriques
ou des consultations mémoire seront organisés.
La prise en charge psychique. Tous les
professionnels font le constat du besoin de consultations psychologiques. Le
réseau propose des consultations de psychologue sous deux
modalités salariée et libérale.
La prise en charge des soins palliatifs.
Certains médecins réalisent déjà des
prises en charge palliatives dans leur exercice. Ces pratiques pourraient
être soutenues par le réseau notamment par la formation d'autres
professionnels. Un réseau de soins palliatifs intervient sur le
territoire, l'AAPAM a d'ailleurs une convention de fonctionnement avec cette
structure. Le réseau de soins palliatifs pourrait être un
partenaire de formation et devenir une structure ressource pour les
professionnels du Coeur et de la Pointe Médoc.
Les soins dentaires sont à proposer,
cette problématique est très présente dans les structures
médico-sociales.
Les plaies et les cicatrisations. Une
personne formée sur les problèmes d'escarres complexes et capable
de réaliser des protocoles sur les pansements pourra à son tour
former et informer les professionnels.
Toutes ces prises en charge vont dans le sens d'une
amélioration des pratiques : elles sont à mettre en
cohérence avec des protocoles mis en place pour assurer une
harmonisation des exercices dans un souci de qualité croissant.
Ces compétences spécifiques nécessaires au
fonctionnement du réseau (soins palliatifs, douleurs...) seront à
financer. Les professionnels et les structures adhérentes au
réseau s'engagent à porter conjointement ces demandes de
financement.
II. LA
FORMATION
Le réseau doit être un lieu de formation et
d'information des professionnels. Les compétences de chacun seront
mutualisées avec pour conséquence l'élaboration de
protocoles de soins réfléchis et partagés par tous.
Le réseau souhaite proposer des formations
pluridisciplinaires pour les professionnels intégrés au
réseau.
Ces formations pourraient porter sur les protocoles, la
nutrition, les soins palliatifs, la prise en charge de la douleur, la
psychologie de la personne âgée, les prises en charge sociales...
Les thèmes de formations seront adaptés aux besoins ressentis par
les professionnels sur le terrain.
Deux formations annuelles seront ainsi assurées par un
intervenant extérieur.
Les formations par spécialités seront
organisées par les corps professionnels eux-mêmes.
L'entrée des professionnels dans le réseau demande
une connaissance de son fonctionnement et des protocoles utilisés.
Aussi, l'entrée au réseau fera suite à la participation
des professionnels à une soirée de formation portant sur le
fonctionnement et les protocoles du réseau.
De plus, la secrétaire ou l'infirmière
coordinatrice du réseau iront à la rencontre des professionnels
qui souhaitent participer afin de leur présenter l'ensemble des
activités du réseau, détailler son fonctionnement et
répondre à leurs questions pratiques.
Ces deux temps d'information et de formation autour du
fonctionnement du réseau sont des préalables nécessaires
à la bonne intégration des professionnels au sein du
réseau et à sa montée en charge.
96
Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
LA FORMALISATION DES RELATIONS AVEC LES
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Les prises en charge par le réseau de maintien à
domicile feront souvent suite à une baisse de la dépendance de la
personne âgée. Elles peuvent notamment être mises en oeuvre
pour des sorties ou des alternatives à l'hospitalisation. Il est donc
important de formaliser les relations avec les établissements de
santé afin d'assurer un fonctionnement optimal du réseau.
La convention de fonctionnement entre les professionnels
libéraux appartenant au réseau et les établissements de
santé engagera les deux.
I. ÉVITER LES HOSPITALISATIONS
NON-JUSTIFIÉES
Le réseau par la coordination qu'il impulse entre les
professionnels de santé libéraux et leurs partenaires, et les
possibilités d'enclenchement rapide d'une prise en charge (sous quelques
heures pour les cas de surveillance aiguë) vise à éviter les
hospitalisations non justifiées.
Ces hospitalisations sont souvent dues à l'isolement du
patient et du professionnel libéral qui en cas d'hésitation
préfère l'hospitaliser.
Au-delà de la prise en charge des patients, le
réseau doit se concevoir comme une structure d'appui au
professionnel.
II. ORGANISER LES HOSPITALISATIONS
Le réseau doit également permettre une meilleure
préparation d'hospitalisations quand elles s'imposent. Il s'agit de
dégager les médecins d'un temps administratif chronophage dans
leur exercice.
Cette activité pourra être réalisée
par la secrétaire coordinatrice sous validation des professionnels
libéraux.
98
III. AMÉLIORER LES SORTIES
D'HOSPITALISATION
Les médecins généralistes libéraux
estiment à environ 50% la proportion de sorties d'hospitalisation de
personnes âgées qui ne se déroulent pas dans des conditions
satisfaisantes. Les conditions non-satisfaisantes sont relatives à :
un manque de communication avec le médecin traitant et
les paramédicaux qui ne sont pas toujours tenus informés du
retour du patient à domicile,
des sorties sans ordonnance ou sans traitement,
une absence d'organisation des acteurs de prise en charge
à domicile en amont de la sortie,
des retours à domicile qui se déroulent pendant la
nuit. En ce sens, la mise en place du réseau pourrait permettre :
une formalisation des relations avec les
établissements de santé d'origine des patients afin de
préparer la sortie en amont. Le respect par les
établissements des délais d'organisation du réseau sera
conséquent de la garantie par le réseau de prises en charge
rapides.
d'informer en amont le médecin traitant de
l'état de santé du patient et des orientations envisagées
pour son avenir.
d'améliorer fortement la communication entre
les professionnels libéraux et les établissements de
santé. Pour ce faire, le réseau proposerait une
concentration des appels sur un numéro fixe et unique du réseau.
La personne réceptrice de l'appel aurait ensuite en charge de contacter
les professionnels libéraux et notamment le médecin traitant du
retour à domicile du patient. Elle recueillerait également les
informations nécessaires à son suivi.
Une charte de fonctionnement du réseau peut aider à
la formalisation des relations entre les professionnels et avec les
établissements. Elle permet d'établir les modalités
d'exercice du réseau et le rôle attendu de chacun des
partenaires.
Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
LE FONCTIONNEMENT INTERNE DU RÉSEAU
I. STATUT JURIDIQUE ET FONCTIONNEMENT AVEC LES
DIFFÉRENTS PARTENAIRES
· Statut et relations avec les
partenaires
Le promoteur du projet l'OMMAD est une association de
professionnels libéraux qui souhaite travailler avec les structures
pertinentes pour le maintien à domicile des personnes âgées
sur le Pays Médoc.
L'association OMMAD se transforme en association Réseau
Santé Médoc et souhaite être la structure de gestion du
projet de réseau : elle gère les financements et établit
avec ses partenaires des conventions de fonctionnement du réseau. Les
conventions permettent à chaque structure d'assurer sa
pérennité en cas de difficultés d'un des partenaires.
Elles sont une forme souple d'engagement entre les professionnels ou les
structures. Toutes les structures intervenantes dans le réseau
participeront aux assemblées générales de l'association
porteuse du projet.
Le réseau va se doter d'une convention constitutive et
d'un règlement intérieur qui indiquera la répartition du
fonctionnement institutionnel et organisera les relations entre les structures
et les professionnels libéraux participant au réseau. Le respect
de la charte de fonctionnement sera au premier rang de ces principes.
· Une charte de fonctionnement
La charte de fonctionnement est un document simple qui reprend
les points d'engagement des professionnels, des services concernés et
des bénéficiaires envers le réseau et du réseau
envers les professionnels, les services et les bénéficiaires.
Elle sera signée par tous les professionnels, les services intervenants
et portée à connaissance des patients ou de leur famille.
En cas de non respect par un professionnel de la charte, le
réseau se réserve le droit d'exclure le professionnel.
L'engagement d'un professionnel vis-à-vis du
réseau sera défini par la signature de la charte, la
participation à une soirée de formation, l'accueil de
l'équipe de coordination et l'inclusion d'un patient au sein du
réseau.
Le professionnel pourra se désengager du réseau
sur simple déclaration.
Une première proposition de charte pour le réseau
santé Médoc est développée ci-dessous :
CHARTE DU RÉSEAU DE MAINTIEN À
DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES
--
COMMUNAUTÉS DE COMMUNES DE LA
POINTE-MÉDOC ET COEUR MÉDOC
· Contexte
À la fois l'isolement du territoire, les
caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la
population (croissance démographique prévue, vieillissement
important de la population générale et des professionnels de
santé, niveau socio-économique des populations sur le
territoire...) et la baisse constante de l'effectif médical ont des
conséquences importantes vis-à-vis de la qualité et de la
continuité des soins.
Les besoins en matière de santé de la
population et les difficultés rencontrées par les professionnels
de santé pour y répondre ont conduit à la création
du Réseau Santé Médoc, pour le moment, opérationnel
sur la Pointe et le Coeur Médoc.
Les professionnels de santé libéraux, l'AAPAM
et les institutions signataires sont à l'origine de ce réseau
dont l'objectif est de garantir à tous les usagers une prise en charge
de qualité.
Cette charte est une référence éthique
garantissant des pratiques de qualité au service de l'usager. Elle est
signée par l'ensemble des intervenants professionnels des services
concernés.
· Objectifs du réseau
Assurer un maintien à domicile de qualité pour
les personnes âgées
Réaliser des prises en charge évolutives et
adaptées aux besoins de la personne âgée Éviter les
hospitalisations
Assurer l'organisation de la prise en charge
(évaluation des besoins, coordination des professionnels, partage de
l'information nécessaire à la prise en charge)
Coordonner les professionnels autour de la prise en charge
de la personne âgée
Améliorer les pratiques professionnelles, proposer et
respecter des protocoles de prise en charge Permettre aux professionnels de se
former
Offrir une prise en charge pluridisciplinaire,
coordonnée et adaptée aux besoins de la personne
âgée
Assurer une prise en charge réactive de la personne
âgée
|
|
100
·
101
Les engagements du réseau envers ses
membres
Partager les informations permettant une prise en charge
adaptée de la personne âgée
Respecter la confidentialité des informations
échangées entre les professionnels
Favoriser la communication entre les professionnels
Mener des actions de formations envers les professionnels de
santé S'informer du degré de satisfaction des personnes prises en
charge
· Les engagements des professionnels envers le
réseau
Respecter le libre choix de la personne âgée
(conditions de vie, choix des praticiens...)
Respect absolu du choix du patient à sortir du
réseau à tout moment
Faire part au réseau des évolutions des besoins
de prise en charge de la personne âgée
Respecter les protocoles validés par le
réseau
Travailler en partenariat avec les autres professionnels du
réseau
Partager ses savoir- faire et ses expériences avec
les professionnels du réseau
Collaborer avec le réseau pour améliorer les
pratiques professionnelles et participer à la démarche
d'évaluation
Chaque intervenant est responsable de ses actes et s'engage
à ne pas utiliser le réseau à des fins
personnelles
Le professionnel peut s'extraire à tout moment du
réseau
· Les engagements du patient
Informer le réseau de sa volonté de sortir du
dispositif
Les professionnels libéraux L'AAPAM La Clinique
Mutualiste
du Médoc
102
PRÉVISION DES FLUX DE PRISES EN CHARGE
Le rôle du réseau est de coordonner et de
préciser les différents modes de prises en charge : les
professionnels libéraux, le SSIAD,1'Evo1uSSIAD, le service d'HAD, les
établissements de soins, les EHPAD et le service d'aide à
domicile doivent articuler leurs exercices pour assurer une panoplie la plus
complète possible de prises en charge dans le respect des choix des
patients.
Pour estimer les moyens à mobiliser pour assurer la
coordination et les prises en charge (hors structures existantes), une
estimation des flux a été réalisée par les
professionnels.
Les estimations sont réalisées dans un premier
temps pour une quinzaine de médecins participants au réseau sur
les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc.
· Les prises en charge aiguës
Les médecins généralistes évaluent
un besoin de prise en charge coordonnée et rapide hors HAD et hors
Evo1uSSIAD. Ces prises en charge aiguës et complexes, assurées par
les professionnels libéraux au sein du réseau, s'évaluent
à environ une dizaine de patients par an et par médecin.
Soit environ 150 par an pour les communautés de
communes de la Pointe et du Coeur Médoc.
· Les prises en charge subaigües et de moyen
terme
Ces prises en charge correspondent soit à l'intervention
des structures de soins (HAD, SSIAD, Evo1uSSIAD), soit à celle des
professionnels de santé libéraux et de l'auxiliaire de vie
coordonnés au sein du réseau en cas d'impossibilité des
structures précitées à intervenir ou de patients ne
correspondant pas à leur cadre de prise en charge. Il peut s'agir dans
ce dernier cas de patients très fragilisés qui nécessitent
une surveillance subaiguë et de moyen terme (type surveillance d'une
infection respiratoire chez une personne fragilisée).
Les besoins sont estimés à environ une
vingtaine de patients par an et par médecins, soit environ 300
annuellement.
Ces deux estimations entraînent environ 400
à 450 prises en charge par an. Ces prises en charge sont à
répartir entre les différentes structures actrices du
réseau (HAD, EvoluSSIAD, SSIAD) et les professionnels de santé
libéraux.
Les capacités de prises en charge sont :
Pour le service d'HAD qui dispose de 15 lits sur l'ensemble
du Pays Médoc, d'environ 100 personnes par année intégrant
toutefois des sorties d'hospitalisation et un territoire différent, soit
au mieux 50 entrées par le médecin traitant via le réseau
(communautés de
103
communes de la Pointe et du Coeur Médoc).
L'EvoluSSIAD, quant à lui, envisage l'accueil de 100
personnes par année.
Le SSIAD ne pourra assurer plus d'une trentaine d'entrées
par an. Le service est déjà largement embolisé.
Le réseau hors structures de soins doit ainsi prendre en
charge en aigu ou à moyen terme environ 250 personnes sur les
communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc.
· La prise en charge chronique
Les prises en charge chroniques qui nécessitent la
réalisation d'un bilan gériatrique concernent environ
1% des personnes âgées de plus de 75 ans.
Le flux de bilans gériatriques à réaliser
peut être estimé à l'équivalent d'un bilan tous les
cinq ans qui permet d'évaluer et d'adapter le degré de prise en
charge aux besoins de la personne.
Sur les communautés de communes du Coeur et Pointe
Médoc, on dénombre 3000 personnes de plus de 75 ans.
On peut estimer que le réseau effectuera 1/3 des bilans
envisagés (le reste sera pris en charge par les autres structures du
territoire ou spontanément par les professionnels libéraux).
Soit pour 3 000 personnes (3 000 / 4 / 5 / 3) b une
prévision de 50 bilans annuels serait ainsi réalisée par
le réseau.
· La diffusion d'informations
Au-delà de la coordination des prises en charge, le
réseau est un lieu d'information pour les personnes âgées
et leur famille.
Le secrétariat du réseau assure une permanence qui
permettra également de renseigner les personnes des différents
types de prise en charge envisageables et des structures à contacter
pour leur mise en oeuvre (CLIC, réseau, AAPAM, EHPAD, ...).
104
LES TEMPS D'ACTIVITÉS DES PROFESSIONNELS AU SEIN
DU RÉSEAU ET L'ÉVALUATION DES COÛTS DE PRISE EN CHARGE :
PREMIÈRES PROPOSITIONS ET ESTIMATIONS RELATIVES AUX COÛTS
UNITAIRES, AUX VOLUMES ET AUX MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT
I. RESSOURCES HUMAINES SALARIÉES DU
RÉSEAU ET MUTUALISATION
Un bon fonctionnement du réseau nécessite des
personnels salariés qui assureront une permanence
téléphonique, l'orientation des patients et la coordination avec
les professionnels de santé, notamment libéraux. Les temps
d'astreinte téléphonique et d'orientation des personnes dans les
services correspondant à leur type de prise en charge pourront
être en partie mutualisés avec le SSIAD, Evo1uSSIAD, le service
d'HAD et le CLIC. Idéalement, le réseau doit pouvoir être
joint entre 8h et 20h (hors garde).
Pour assurer ce type de permanence, et au regard de
l'organisation interne du réseau et des flux précédemment
décrits, une première évaluation montre le besoin de :
2 ETP de secrétariat administratif et
coordinateur (pour couvrir une plage horaire 8h00-20h00 en semaine +
les vacances + les formations). Ces temps de secrétariat peuvent
être en partie mutualisés avec les temps de secrétariat
CLIC du Conseil Général. Les deux postes auraient alors plusieurs
sources de financement (FIQSV, Conseil Général, Pays
Médoc...).
1,2 ETP d'infirmier coordinateur devrait être
suffisant. En effet, les services de coordination du SSIAD et de
l'EvoluSSIAD sont également gérés par des infirmiers
coordinateurs. Afin d'assurer une permanence la plus large possible sur chacun
des temps de coordination (SSIAD, réseau, Evo1uSSIAD), les 3 temps
d'infirmiers (dont 1,2 ETP pour le réseau) pourront être
associés et répartis sur plusieurs personnes.
0,5 ETP de médecin coordinateur est
nécessaire au fonctionnement du réseau. Il pourra être
mutualisé avec le CLIC et décliné en :
0,3 ETP qui pourrait être assuré par le
médecin coordinateur du CLIC. Le médecin CLIC assurerait la
coordination quotidienne du réseau. Son rôle au sein du CLIC est
essentiellement d'assurer le lien entre les différents partenaires de la
prise en charge. Dans le cadre des évaluations APA, il n'intervient au
lit du patient qu'en cas de situations difficiles mais supervise les plans de
prises en charge définis par les travailleurs sociaux. La concentration
de la coordination
des différentes structures sur la même personne
doit permettre d'éviter les doublons de prises en charge (les personnes
s'adressant au CLIC ou bénéficiant d'une évaluation APA
ont une forte probabilité à intégrer à terme le
réseau et inversement). Elle doit également permettre de
décloisonner les prises en charge sanitaire et sociale.
0,2 ETP additionnel qui sera pris en charge par un
médecin libéral ou gériatre d'un EHPAD qui assurera une
coordination de seconde ligne pour des cas nécessitant une coordination
sanitaire urgente au lit du patient et des fonctions d'évaluation du
réseau.
Le besoin de financement s'attache aux 0,2 ETP additionnel.
0,5 ETP de psychologue. L'offre de soins
actuelle est très faible en psychologie sur le Pays Médoc. On
recense :
- Un centre de santé mentale à Lesparre,
- Des psychologues libéraux,
- Un seul psychiatre libéral installé à
Pauillac.
Or, les professionnels de santé font état d'un
fort besoin en consultations psychologiques et tout particulièrement
pour les personnes âgées et leurs aidants.
La présence du psychologue salarié du
réseau est nécessaire à différentes étapes
de la prise en charge :
A l'entrée dans le réseau, un bilan
psychologique semble nécessaire pour beaucoup de personnes
âgées qui font face à une situation délicate. Ce
bilan évalue les besoins de prise en charge. Si les besoins sont
avérés, deux types de prise en charge peuvent être
envisagés :
· une prise en charge légère (environ 2
consultations d'une demi-heure par mois pendant six mois)
· une prise en charge lourde (environ 1 consultation d'une
heure par semaine pendant six mois).
Le psychologue peut être présent lors d'un
éventuel dispositif d'annonce
L'accompagnement de fin de vie nécessite la
présence d'un psychologue pour le patient et plus
particulièrement pour les aidants.
Ces prises en charge seront assurées par le temps de
psychologue salarié du réseau, et/ou suivant les besoins et les
disponibilités, par des psychologues libéraux du réseau
(cf chapitre suivant).
105
Au total, pour son fonctionnement, le réseau évalue
un besoin en personnel salarié de :
- 0.2 ETP de médecin coordinateur, soit 17 000 euros
annuels - 1.2 ETP d'infirmier coordinateur, soit 50 000 euros annuels, - 2 ETP
d'administratif coordinateur, soit 56 000 euros annuels - 0.5 ETP de
psychologue, soit 25 000 euros annuels.
Soit un total de 148 000 euros annuels (toutes charges
comprises).
106
II. RESSOURCES HUMAINES LIBÉRALES
II.1. LA RÉMUNÉRATION DES TEMPS DE
COORDINATION DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX DU RÉSEAU
Les réunions de coordination au réseau auront une
durée d'environ lh, elles permettent de passer en revue plusieurs
dossiers de patients. Elles réunissent en moyenne un médecin,
deux paramédicaux et le secrétariat administratif du
réseau (pour ce dernier, le temps de coordination est compris dans son
temps de travail). Des réunions de coordination au lit du patient seront
également réalisées selon le besoin (durée
équivalente déplacement compris).
Ces réunions ne sont pas nécessaires pour tous les
patients. Pour les 400 patients environ qui entreront dans le réseau sur
une année, on peut estimer le nombre de réunions de coordination
à environ 270 (hors réunions de coordination HAD).
L'heure de coordination sera indemnisée aux
professionnels par le réseau à hauteur de 75 euros pour les
médecins et 38 euros pour les paramédicaux.
Soit pour une réunion de coordination
réunissant en moyenne un médecin et deux paramédicaux =
150 euros ; un coût total annuel de 40 500 euros.
II.2. LES INTERVENTIONS DES PROFESSIONNELS
LIBÉRAUX AUPRÈS DES PARTENAIRES
· Les interventions dans le cadre de
l'HAD
Une coordination spécifique en cas d'HAD est à
prévoir. La rémunération de coordination des
libéraux précédemment décrite ne concerne pas
l'HAD, elle n'est pas cumulable avec la coordination prévue au sein de
l'HAD.
Les prises en charge prévues dans le cadre de la HAD
nécessitent, pour certains cas, non seulement des réunions de
coordination mais aussi des interventions plus lourdes et complexes et des
temps de transmission entre professionnels plus importantes que l'exercice
habituel. Une négociation avec l'HAD concernant l'indemnisation des
interventions des professionnels libéraux est nécessaire.
Pour les médecins, il est proposé un
forfait de prise en charge mensuel à hauteur de 100 euros par mois.
L'indemnisation comprend une réunion de coordination (en cas de besoin),
la concertation, le suivi, le lien avec l'HAD, en sus des visites au
domicile.
Pour les infirmiers, il est proposé la prise en
charge complète des actes infirmiers sans
dégressivité.
La négociation des conventions entre l'HAD et les
professionnels de santé libéraux est à organiser : l'OMMAD
ou l'association des généralistes du Médoc
négociera collectivement les modalités de travail commun.
· Les interventions dans le cadre d'EvoluSSIAD et
SSIAD
Les prix de journée très contraints de ces prises
en charge ne prévoient pas actuellement les temps de coordination avec
les libéraux.
Pour les professionnels libéraux, les temps de
coordination sont donc compris sur les temps de coordination prévus pour
le réseau.
· Les bilans relatifs à l'APA
Le temps estimé par médecin pour améliorer
la coordination des prises en charge au domicile et remplir les
évaluations gérontologiques dans le cadre des dossiers APA de
l'ensemble des patients est en moyenne de l heure/mois/médecins soit en
moyenne 1/2 journée/médecin/ an = 250 euros
Soit un cout total annuel de 3 750 euros.
107
108
III. AUTRES ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES DU
RÉSEAU IMPLIQUANT LES LIBÉRAUX
· Le suivi des patients en soins
palliatifs
Pour les médecins, sous réserve du suivi d'un
protocole de prise en charge et en excluant les cumuls avec l'indemnisation de
coordination de la HAD ou de la prise en charge classique du réseau ;
une indemnisation forfaitaire de prise en charge globale en soins palliatifs
(coordination entre les professionnels, le SSIAD, les contacts
téléphoniques...) s'évalue à hauteur de 100 euros
par patient par mois en sus des actes.
On évalue environ de un à deux patient(s) par
médecin, le nombre de patients pris en charge pour des soins palliatifs
sur les deux communautés de communes pour une année,
c'est-à-dire une vingtaine de patients.
Soit 20 x 100 = 2000 euros annuels.
· La prise en charge psychologique
L'offre faible de prise en charge psychologique pour les besoins
constatés de la population âgée entraîne le
réseau à proposer une offre s'appuyant sous deux modalités
: salariée (décrite précédemment) et
libérale.
Un financement de consultations de psychologues
libéraux permettrait d'engager des prises en charge
psychologiques pour les personnes âgées et leurs aidants de
façon souple. Les patients pourraient participer financièrement
aux séances.
109
Un budget de 30 000 euros pour une prévision de
prises en charge d'environ 600 séances annuelles semble
nécessaire.
· Les bilans d'évaluation
gériatriques
Ces bilans demandent la mobilisation d'un médecin pendant
1 heure à 1h30 environ. Soit 100 x 100 euros = 10 000 euros pour
une année.
· Consultations d'autres professionnels non prises
en charge par l'Assurance Maladie
Certaines consultations de professionnels du réseau ne
sont pas prises en charge par les caisses d'assurance maladie. Afin d'offrir
des prestations de qualité, il est nécessaire d'autoriser le
réseau à prendre en charge des prestations de podologue, de
diététicien ou d'ergothérapeute qui interviendront
auprès de certains patients sous conditions de respect des
protocoles.
Un fonds de réserve pour ces consultations de
démarrage ou pour répondre à un besoin particulier est
nécessaire.
Toutes les estimations suivantes sont réalisées sur
la base de 300 personnes. Cet objectif correspond aux patients inclus dans le
réseau ne bénéficiant pas de ces activités dans une
autre structure du réseau (HAD, SSIAD, ...).
n Consultations de podologie
Le réseau souhaite financer des consultations starters de
prise en charge en podologie pour les besoins identifiés des patients du
réseau. Pour son suivi régulier, la consultation de podologie
sera à charge du patient.
Une première évaluation montre qu'environ 5% des
personnes qui seront prises en charge dans le réseau requièrent
ce type de consultations, soit 15 personnes. Une à deux consultations
sont nécessaires par patient.
Soit pour 15 patients, une estimation d'environ 700
euros.
n Consultations de diététique
Une diététicienne du Réseau
Obésité intervient régulièrement à la
Clinique Mutualiste de Lesparre. Elle pourrait intervenir en tant que
libérale au sein du réseau.
Certaines consultations d'amorce de prises en charge (le patient
assurera les frais dans un second temps) ou pour des personnes en situation
sociale critique pourraient être financées par le
réseau.
On peut estimer qu'environ 10% des personnes prises en charge
par le réseau pourraient bénéficier de ce type de prise en
charge ; soit 30 personnes. Trois consultations d'environ une heure sont
nécessaires.
Soit une estimation d'environ 3 000 euros.
n
110
Consultations d'ergothérapeute
Le réseau prendra appui sur l'ergothérapeute mis
à disposition par le Conseil Général.
· Les auxiliaires de vie
Un fonds de sécurité doit être mis en place
au niveau du réseau pour assurer l'intervention rapide des auxiliaires
de vie pour des prises en charge aiguës, notamment le soir et les
weekends.
Ce fonds interviendrait en cas d'indisponibilité du
dispositif APA d'urgence. Il n'intervient donc qu'en attente de la mise en
place d'un dispositif classique de financement d'intervention d'auxiliaires de
vie.
Une estimation de 6 000 euros est évaluée,
elle correspond à 6h de prise en charge à 20 euros pour 50 prises
en charge annuelles correspondant à un besoin estimé au 1/3 des
prises en charge aiguës.
IV. LES BESOINS DE FINANCEMENT POUR LE FONCTIONNEMENT
COURANT DU RÉSEAU : QUELQUES ÉLÉMENTS
CHIFFRÉS
· La location d'une structure immobilière
: Le regroupement au sein des mêmes locaux des
différentes structures intervenant essentiellement auprès des
personnes âgées à savoir le CLIC, 1'AAPAM et le
réseau est à envisager. Ce pôle serait dans un second temps
articulé avec les maisons de santé. Les professionnels ne
souhaitent pas être intégrés à la Clinique pour
éviter la confusion entre les structures et pour mobiliser le maximum de
professionnels libéraux.
Pour l'instant, la location pour le réseau d'un local de
80 à 100 m2 à Lesparre s'évalue à
environ 10 000 euros par an auxquels il faut ajouter 3 000 euros de charges
annuelles.
· Le poste informatique et l'équipement
bureautique (bureaux, chaises, armoires, photocopieuse) peut
s'évaluer à 12 000 euros en investissement. Il comprend l'achat
de logiciels de bureautique et de comptabilité et l'achat de postes
informatiques (environ 4 000 euros), l'achat d'un logiciel performant de
dossiers de prise en charge avec analyse statistique (environ 4 000 euros), le
matériel de bureau (environ 4 000 euros).
· La comptabilité sera
assurée en premier lieu par les secrétaires administratives du
réseau. Un contrôle par un expert comptable et un commissaire aux
comptes est indispensable. Ce poste s'évalue à 3000 euros
annuels.
· Le poste intendance générale
comprend le téléphone, l'archivage, les fournitures, les
coûts de reprographie. Ce poste s'évalue à 8 000 euros
annuels.
· La conception de la plaquette de
présentation par un infographiste et son édition
s'évalue à 3 000 euros.
· La conception d'un site WEB par un
infographiste s'évalue à 3 000 euros en investissement.
· L'achat d'une voiture de fonction est
envisagé. Des démarches de mutualisation du parc
automobile avec l'AAPAM seront à réfléchir à terme
si un regroupement des structures est réalisé.
Soit un total de :
12 000 euros pour l'achat du véhicule en
investissement,
3 000 euros de carburant et de frais d'entretien pour 20 000
kilomètres annuels et un contrat d'assurance.
· L'organisation de réunions
d'informations "grand public" fait intervenir des associations
extérieures. Un budget de 2 000 euros est à prévoir pour
l'organisation.
· L'organisation de formations
pluridisciplinaires nécessite un budget de 1 000 euros.
· L'évaluation interne sera
réalisée par les professionnels salariés du réseau.
Son évaluation financière est comprise dans les charges
salariales.
· L'évaluation externe sera
financée par les tutelles.
111
112
Tableau récapitulatif des coûts de la
prise en charge par le réseau
Il s'agit d'un budget évalué pour la
première année de fonctionnement. Il sera à affiner
ensuite en cours de fonctionnement du réseau. Il permettra (pour la
partie concernant les salaires, l'intendance et l'investissement) une certaine
augmentation d'activité à coûts constants, dans la
perspective d'une extension ultérieure à l'ensemble du Pays
Médoc et comme réseau polyvalent pour personnes
vulnérables.
|
Catégories
|
Fonction
|
Coût
|
|
Interventions
des
professionnels
salariés
au sein du
réseau
|
Besoins en ressources humaines
|
Tps de médecin coordonnateur
|
17 000 euros / an
|
|
Tps d'infirmier coordonnateur
|
50 000 euros / an
|
|
Tps d'administratif
coordonnateur 2 ETP à 28000 €
|
56 000 euros / an
|
|
Tps de psychologue
|
25 000 euros / an
|
|
Interventions des
professionnels
libéraux
et activités
spécifiques du
réseau
|
Rémunération des temps de
coordination
|
|
40 500 euros / an
|
|
Interventions HAD
|
|
HAD
|
|
Interventions SSIAD I EVOLUSSIAD
|
|
compris dans le c de
coordination du réseau
|
|
Bilans APA
|
|
3 750 euros / an
|
|
Suivi des patients en soins palliatifs
|
|
2 000 euros / an
|
|
Prise en charge psychologique
|
|
30 000 euros / an
|
|
Bilans d'évaluation gériatrique
|
|
10 000 euros / an
......................
|
|
Consultations des professionnels non prise en charge par
l'assurance maladie
|
Consultations de podologie
|
700 euros / an
|
|
Consultations de diététique
|
3 000 euros / an
|
|
Consultations d'ergothérapeute
|
mise à disposition
Conseil
Général
|
|
Auxiliaires de vie
|
|
6 000 euros / an
|
|
Besoins de
financement pour
le
fonctionnement
|
Location d'une structure immobilière
|
|
10 000 euros / an
|
|
Charges locatives
|
|
3 000 euros / an
|
|
Evaluation interne
|
|
compris dans le temps de travail des salariés
du
|
|
Evaluation externe
|
|
financement par les tutelles
|
|
Comptabilité
|
|
3 000 euros / an
|
|
régulier du réseau
Poste intendance
|
|
8 000 euros / an
|
|
Prestation infographiste pour la plaquette
|
|
3 000 euros / an
|
|
Voiture, frais de transport et assurance
|
|
3 000 euros / an
|
|
Réunions thématiques grand
public
|
|
2 000 euros / an
|
|
Formation des professionnels
|
|
1 000 euros / an
|
|
TOTAL
|
|
276 950 e
|
Budget d'investissement initial
|
Poste
|
Coût
|
|
Achat voiture
|
12 000
|
euros
|
|
Poste informatique - Bureautique
|
12 000
|
euros
|
|
Prestation infographiste pour site WEB
|
3 000
|
euros
|
|
TOTAL
|
27 000
|
euros
|
113
| 
