Les réseaux de santé. Elaboration du réseau santé médoc

SYNTHÈSE

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L'étude de faisabilité réalisée entre décembre 2008 et mai 2009, pour la mise en oeuvre d'un réseau de maintien à domicile des personnes âgées sur les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc, appelle une série de conclusions que nous exposons dans cette synthèse.

n L'environnement du projet

· Une offre de soins fragile

L'offre sanitaire du Pays Médoc est préoccupante aussi bien au niveau institutionnel que libéral : il existe une seule structure de soins sur le territoire et l'effectif des professionnels libéraux surtout médicaux tend à décroître rapidement. La situation est de plus en plus inquiétante (départ de plusieurs médecins généralistes sur le territoire sur quelques mois) et une réorganisation de l'offre est nécessaire. Pour ce faire, les professionnels de santé s'investissent en parallèle sur deux projets : le réseau de maintien à domicile des personnes âgées et les maisons de santé, qui, à terme, s'articuleront.

n Une population âgée

Le territoire présente des caractéristiques démographiques et sociales qui ont des impacts importants en terme de consommations de soins :

La population est sensiblement âgée, avec une part des plus de 60 ans équivalente à 23,2% de la population totale sur le Pays et autour de 30 % pour le nord du territoire (contre 21,3 % en France),

Les données socio-économiques montrent une population en situation de précarité importante vis-à-vis de l'ensemble du département de la Gironde, la part des personnes bénéficiant des minima sociaux est comparativement forte,

Une population estivale très importante qui fait fortement fluctuer l'activité de soins sur l'année.

Une croissance de population potentielle sur l'ensemble du Médoc.

· Un état de santé dégradé

Les données de santé de la population montrent un état de santé dégradé vis-à-vis du département ou de la France. La mortalité par cancers ou par maladies cardiovasculaires ainsi que la mortalité prématurée sont surreprésentées.

· Un territoire isolé

L'isolement géographique du territoire et les difficultés d'accès à celui-ci appuient encore les constats exposés ci-dessus. Les professionnels libéraux et la clinique mutualiste, seul établissement de santé du territoire, assurent la quasi-totalité des prises en charge avec un plateau technique restreint.

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L'ensemble de ces constats ainsi que les difficultés recensées par les professionnels dans leur exercice quotidien (isolement dans leur pratique, manque de disponibilité pour l'organisation de prises en charge complexes, manque d'articulation entre professionnels libéraux, manque de coordination avec les établissements de santé notamment pour les sorties d'hospitalisation...) font émerger le besoin d'une redéfinition des modalités d'exercice professionnel.

La mise en oeuvre d'une nouvelle organisation doit intervenir rapidement devant une situation de plus en plus tendue et avec des risques d'épuisement des professionnels de santé. Le réseau souhaite être l'une des réponses à ses difficultés.

· Les champs d'intervention du réseau

Le Réseau Santé Médoc souhaite dans un premier temps se concentrer sur le maintien des personnes âgées à domicile et sur un territoire restreint (les communautés de communes de la Pointe et du Coeur Médoc).

À la suite de sa probable montée en charge, le réseau a pour objectif d'étendre ses champs d'intervention à la prise en charge des populations vulnérables en général, et ce sur l'ensemble du Pays Médoc.

La généralisation du champ d'intervention à la fois en terme de public visé et d'élargissement territorial permet d'entrevoir une augmentation régulière de la file active dans un cadre de coordination de plus en plus expérimenté.

· L'engagement des professionnels

La majorité des acteurs du Pays Médoc rencontrés lors de l'intervention adhère à l'idée de réseau et souhaite y participer à des degrés divers.

Les élus, conscients de la situation de l'offre sanitaire dégradée de leur territoire, soutiennent fortement le projet des professionnels.

Les professionnels de santé de la communauté de communes du Coeur Médoc adhérent très largement au projet et participent à sa conception. Leur présence lors de la réunion en séance plénière ou en groupes de travail est claire. Le constat de difficultés dans la prise en charge des personnes âgées à domicile et les besoins d'articulation et de coordination entre professionnels et entre professionnels et structures est largement partagé.

Les professionnels de santé de la communauté de communes de la Pointe Médoc sont, en partie, plus nuancés dans leur adhésion au projet. Si certains professionnels et notamment des médecins généralistes participent au groupe de pilotage, d'autres ne souhaitent pas participer à la réflexion concernant la conception du réseau. Cependant, aucun professionnel ne s'oppose à la mise en oeuvre du projet.

Des essais de mobilisation des professionnels de la Pointe Médoc ont été tentés au cours de l'intervention sans grand résultat. Ces efforts sont à poursuivre : en effet, la communauté de communes fait face à une situation difficile après le départ ou l'arrêt d'exercice de quatre de ces médecins généralistes en quelques mois. Les médecins restants ressentent fortement l'évolution de leur activité conséquente à ces départs.

· 117

Des projets de santé en cours sur le territoire : éviter les télescopages et mieux répondre aux besoins de santé de la population

En sus du projet de réseau, plusieurs projets sont actuellement à l'étude sur le Pays Médoc :

l'Evo1uSSIAD, service issu du SSIAD qui a pour objectif d'intervenir sous 48h et pour une durée maximale de 60 jours.

l'HAD de l'hôpital suburbain du Bouscat qui s'étend sur le Pays Médoc à hauteur de 15 lits.

le CLIC de niveau 3 qui sera porté par le Pays Médoc en collaboration avec le Conseil Général de Gironde.

Ces projets concernent en grande partie les personnes âgées. Pour autant, l'étude des modalités d'intervention des différentes structures (HAD, Evo1uSSIAD, CLIC) montre un défaut de prises en charge en ce qui concerne :

Les prises en charge aiguës qui demandent une réactivité importante,

Les prises en charge à moyen terme qui demandent un suivi particulier au-delà d'un passage habituel de professionnels libéraux,

Les prises en charge chroniques qui demandent la réalisation de bilans gériatriques médicaux.

Le réseau se propose d'une part d'éviter le télescopage des différentes structures en coordonnant les prises en charges et leur répartition entre les structures et d'autre part de répondre de manière coordonnée aux besoins non pris en charge actuellement dans les parcours de soins.

Les contacts sont établis et les partenaires rencontrés souhaitent être acteurs du réseau. Les concertations sont engagées. D reste encore à affiner les modalités concrètes d'articulation entre les différentes structures et le réseau et à engager des conventions de fonctionnement.

· Les modalités de fonctionnement et d'organisation du projet de réseau

Les professionnels de santé ont défini, lors des sessions de travail, des possibles modalités de fonctionnement du réseau de maintien à domicile. Les principaux axes d'organisation en sont :

La mise en oeuvre d'une prise en charge graduée. Le réseau souhaite établir des niveaux de prises en charge adaptés aux besoins des patients. Des évaluations régulières permettront d'ajuster les interventions des professionnels et d'éviter les manques et les excès de prises en charge.

Une organisation souple des prises en charge. Le réseau réunit l'ensemble des structures de soins intervenant sur le territoire et une partie des professionnels libéraux : la répartition des prises en charge entre les différentes structures s'effectuera souplement à partir de la coordination du réseau.

Une prise en charge globale. Le réseau, dans son objectif de maintien à domicile, propose une prise en charge globale de la personne âgée. D'abord, le partenariat avec les différentes structures de santé (AAPAM, CLIC...) permet des prises en charge non exclusivement sanitaires et organise le maintien à domicile de la personne âgée dans sa vie quotidienne. De plus, le réseau propose une prise en charge sanitaire classique de professionnels libéraux (médecin généraliste, infirmier libéral, kinésithérapeute...) mais aussi des consultations spécifiques de professionnels de santé (psychologues, podologues, diététiciens, ergothérapeute). Les professionnels identifient des réels besoins pour ce type de consultations et proposent la mise en place de fonds starters qui permettent ces interventions. Le réseau souhaite réunir un panel large de professionnels et propose ainsi une prise en charge sanitaire et sociale quasi complète.

Des mutualisations du personnel. Le réseau a dans la définition de ses modalités de financement comme réel souci de mutualiser en partie les personnels de coordination des structures. Des répartitions de tâches entre les équipes du CLIC et de l'HAD et les professionnels de santé libéraux sont imaginées pour éviter les déplacements répétitifs des

équipes bordelaises et pour concrétiser l'association de ces structures avec les
professionnels libéraux de terrain.

Le coût global de prise en charge d'un patient par le réseau est évalué à environ 800 à 1000 euros¹³. Il s'agit d'un coût moyen global par patient qui se situe dans la moyenne d'évaluation connue de réseaux de prises en charge des personnes âgées à domicile. En effet, l'évaluation des 19 réseaux gérontologiques de la MSA subodore cette première estimation : le coût de fonctionnement moyen d'un réseau par an et par patient était en 2003 de 795 euros. Un autre exemple d'un réseau de maintien à domicile pour personnes âgées du Nord de la France montre un coût moyen de fonctionnement de 1 400 euros. Le coût moyen de fonctionnement comprend les charges relatives aux locaux, aux salaires, à la coordination des libéraux, à la communication et aux frais divers (hors actes de soins courants remboursés par l'Assurance Maladie).

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¹³ (budget de fonctionnement / flux de prise en charge soit environ 280 000 Euros / environ 300 patients = environ 1000 euros)

·

Au total

Le projet semble répondre, dans les conditions de fonctionnement définies par les professionnels, aux besoins identifiés sur le territoire :

Les constats exposés (offre de soins faible sur le territoire, population âgée, territoire isolé...) et les difficultés de prises en charge constatées soulignent les besoins de rénovation des modalités d'organisation de l'exercice des professionnels de santé sur le territoire. De plus, l'urgence quant à l'évolution de l'effectif médical sur la Pointe Médoc est à considérer très rapidement.

Le projet de Réseau Santé Médoc propose, en réunissant l'adhésion d'un large panel de professionnels et de l'ensemble des structures de santé du territoire, des modalités nouvelles d'exercice qui correspond à la fois aux besoins de la population et aux difficultés exprimées par les professionnels de santé. En axant, en premier lieu, son intervention sur le maintien à domicile des personnes âgées et sur deux communautés de communes, le Réseau Santé Médoc propose une expérimentation de prises en charge qui a pour objectif de s'étendre en terme de population ciblée et de territoire d'intervention.

L'investissement de certains professionnels de santé libéraux tout au long du projet et la solidité constatée du groupe de pilotage laisse augurer un appui stable de professionnels de santé libéraux pour le démarrage du projet. Les structures rencontrées ont, elles aussi, exprimé le souhait de participer au fonctionnement du réseau. Une mise en cohérence du fonctionnement des différents partenaires entre eux et les principes de répartition de prise en charge seront un élément de la réussite du réseau, c'est ce que le réseau souhaite promouvoir. Il serait logique de leur permettre le lancement d'un réseau puis d'évaluer à 3 ans l'efficience des prises en charge réalisées.

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V-DOTATION RÉGIONALE DE DÉVELOPPEMENT DES
RÉSEAUX
FIQCS dossier promoteur demande de financement réseaux
de santé

Nous vous présentons le dossier tel qu'il a été donné le 15 juillet 2009 à l'URCAM.

Dotation Régionale de

Développement des Réseaux

Fonds d'Intervention

pour la Qualité et la Coordination des Soins

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DOSSIER PROMOTEUR

Demande de financement

Réseaux de santé

Réseau Santé Médoc

1.

LA FICHE D'IDENTITE DU RESEAU

NOM DU RESEAU

RÉSEAU SANTÉ MÉDOC Adresse non encore déterminée

PROMOTEURS:

RÉSEAU SANTÉ MÉDOC

association loi 1901

56, rue Aristide Briand 33340 LESPARRE

NOM ET COORDONNEES DE LA STRUCTURE QUI RECEVRA LES FONDS

Nom de la structure : Réseau Santé Médoc

Statut juridique : Association loi 1901

Date de constitution : 24/06/2009

Objet de la structure : l'organisation médicale des soins à domicile pour les

personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase)

N° SIRET

Code APE

Date de parution au JO (pour une

association)

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email :

Nom du responsable juridique : Profession :

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

Email :

21 octobre 2003 (OMMAD) , modification du titre et des statuts en cours d'enregistrement

56, rue Aristide Briand 33340 LESPARRE-MEDOC

Brigitte HOLLE

Médecin généraliste

56 rue Aristide Briand 33340 LESPARRE-MEDOC 0607383421

[e-mail]

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AIRE GEOGRAPHIQUE

2 CDC: CDC coeur Médoc et CDC pointe Médoc Extension aux autres CDC du Pays Médoc

POPULATION CONCERNEE :

Personnes fragiles et dépendantes nécessitant des soins coordonnés à domicile

TYPOLOGIE DES ACTEURS CONCERNES PAR LE RESEAU (ART. L6321-1 DU CSP)

Identification et engagement des partenaires (typologie selon l'art. 6321-1 CSP) oui

non

rProfessionnels de santé libéraux ou salariés hors établissements de santé

Professionnels paramédicaux

Etablissements de santé

Centres de santé

Institutions sociales ou médico-sociales

Or
·anisation à vocation sanitaire ou sociale

Usa ers

Autres

q

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ENVIRONNEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

Un bassin de population en croissance démographique, un vieillissement principalement concentré dans le nord du pays médoc, une forte variabilité saisonnière, un état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre Médoc dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales, démographie médicales limite et qui va devenir critique dans les 2 ans à venir, ZRR.

OBJECTIF GENERAL DU RESEAU et principales actions projetées

1-Court terme

Maintien à domicile des personnes de plus de 60 ans fragilisées, nécessitant des soins coordonnés Plan de prise en charge globale médico-sociale

- plan de soins pluridisciplinaire coordonné

établir le plan de soins pluridisciplinaire

éviter des hospitalisations plus coûteuses

améliorer l'efficience des soins (transports) mettre en place et favoriser une démarche qualité

- plan d'accompagnement social

Favoriser le maintien d'une offre de soin

Favoriser l'implantation d'une maison de santé pluridisciplinaire

Soutenir certains professionnels de santé dans l'organisation de leur activité (réduire l'isolement) Eviter la désertification médicale

Attirer de jeunes praticiens

2-Moyen terme

- élargissement du réseau aux autres CDC

- ouverture aux pathologies chroniques donnant droit à l'ALD ( démence Alzheimer et apparentée, obésité, diabète, psychose, addictions, AVC).

- éducation à la santé et prévention

3-Long terme

réseau de santé opérationnel multidisciplinaire et polypathologies organisé autour de maisons de santé pluridisciplinaires et coordonné avec les institutions sanitaires et médico-sociales du territoire.

EVENTUEL CONCOURS DES INSTITUTIONS DE SANTE & AUTRES ORGANISMES

AAPAM - Clinique mutualiste - HAD suburbain du Bouscat -- CSMM - EHPAD - Conseil général ( CLIC Pays Médoc )- MSA - MDSI - CCAS

ESTIMATION DU COUT ANNUEL DU RESEAU (INVESTISSEMENT, FONCTIONNEMENT, EVENTUELS FORFAITS DEROGATOIRES)

256 800 EUROS PAR AN EN FONCTIONNEMENT

124

125

2.

LA PERTINENCE DU PROJET

SA COHERENCE AVEC LES PRIORITES

DE SANTE

BREF HISTORIQUE DU RESEAU

Suite au PAPLS débuté fin 2005, les professionnels de santé du Médoc ont formé 3 associations en 2006: ACSM : (action communication santé Médoc )qui va réaliser cette année son troisième séminaire territorial le 3 octobre 2009 à Soulac/mer. APPEM (action prévention petite enfance Médoc) : aide à la parentalité OMMAD en Médoc (organisation médicale du maintien à domicile) promoteur de l'étude de faisabilité du réseau et qui évolue en Réseau Santé Médoc

QUELLE EST LA PERTINENCE DU RESEAU (ETAT DES LIEUX) ?

Environnement médical et démographique spécifié dans l'étude de faisabilité

Prise en charge à domicile de la population précaire et dépendante qui n'a pas toujours un

accès aux soins satisfaisant.

Efficience des soins -- diminution des coûts

Démarche qualité : protocolisation, traçabilité, ordonnances standardisées)

D'APRES VOUS, LE PROJET REPOND-IL A UNE PRIORITE DE SANTE ?

L'accès aux soins La territorialité de la santé Répondre au vieillissement de la population sur le territoire Réduire les inégalités sociales et territoriales

Maison de santé pluridisciplinaire : favoriser l'installation de jeunes praticiens

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3.

LES OBJECTIFS OPERATIONNELS

ET L'ACTIVITE GLOBALE

OBJECTIFS OPERATIONNELS :

Objectifs opérationnels	Actions mises en oeuvre	Echéancier de ces actions		Indicateurs de suivi de ces actions
				Sanitaires
Mise en place de soins coordonnés à domicile sur deux CDC	Fin 2009	Nombre de patients pris en charge
Etendre cette coordination aux CDC centre Médoc et Rive D'estuaire	2010	Idem
Couvrir l'ensemble du Pays Médoc	2011	Idem		Economiques
Mutualisation des moyens avec l'aapam , le Clic Médoc	2010	Conventions , évaluation des économies réalisées
				Organisationnels
Recrutement de l'équipe de coordination Information des Professionnels et des usagers Installation des bureaux	Fin 2009	Organigramme du réseau Plaquette d'information du fonctionnement du réseau
Messagerie sécurisée Site internet	2010	Nombre de boites aux lettres
Dossier médical partagé	2011			Qualité
Protocoles de soins	2009 --2010- 2011	Nombre de protocoles
Prescriptions standardisées	idem	Nombre de prescriptions types.

ACTIVITE PREVISIONNELLE :

Objectifs	Année 1	Année 2		Année 3	Nb de patients
200	250	300		Nb de professionnels de santé :
40	60	80

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4.

LES ACTIONS ET LES MOYENS

ACTIONS DU RESEAU

- Un guichet unique (idem CLIC niveau 3)

- Une coordination des différents acteurs du territoire (plan de soins)

- Soutien aux professionnels (formation/information)

- information au patient

- démarche qualité

ORGANISATION DU DISPOSITIF

Quels acteurs ?

Le Réseau Santé Médoc est une Association loi 1901 : il est géré à trois niveaux

- le conseil d'administration : responsable des orientations et des objectifs généraux du réseau

le bureau : responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions

le médecin coordinateur : il dirige l'équipe salariée , il est responsable du travail administratif de l'équipe de coordination : information , protocoles , dossier patient , évaluation interne .

L'équipe de coordination se compose de :

Dénomination du poste

ETP

Rôle

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Médecin	0,3		Coordination	coordinateur
	, information , évaluation		Infirmier coordinateur
1,2	Coordination, évaluation		Administratif coordinateur
2	Standard, comptabilté secrétariat		psychologue
0,5	Consultations

Les commissions :

- scientifique

- information

- évaluation

Elles sont constituées d'un membre du bureau , d'un membre salarié de l'équipe de coordination et de plusieurs professionnels intervenant dans le réseau.

Le bureau et le médecin coordinateur peuvent créer de nouvelles commissions en fonction des besoins d'organisation du réseau.

Les professionnels de santé libéraux : assurent les soins au domicile du patient et leur traçabilité.

Les institutions sanitaires et médico-sociales : interviennent en coordination au cours des soins ou dans le plan d'accompagnement social.

Critères d'inclusion/exclusion des adhérents professionnels du réseau, les engagements et responsabilités réciproques du réseau et des professionnels de santé ou établissements adhérents, la formalisation juridique :

Le Réseau Santé Médoc, structure de gestion du réseau établit avec ses partenaires des conventions de fonctionnement du réseau. Les conventions permettent à chaque structure d'assurer sa pérennité en cas de difficultés d'un des partenaires. Elles sont une forme souple d'engagement entre les professionnels ou les structures. Toutes les structures intervenantes dans le réseau participeront au conseil d'administration de l'association .

Le réseau est doté d'une convention constitutive et de statuts qui indiquent la répartition du fonctionnement institutionnel et organise les relations entre les structures et les professionnels libéraux participant au réseau. Le respect de la charte de fonctionnement sera au premier rang de ces principes.

La charte de fonctionnement est un document simple qui reprend les points d'engagement des professionnels, des services concernés et des bénéficiaires envers le réseau et du réseau envers les professionnels, les services et les bénéficiaires. Elle sera signée par tous les professionnels, les services intervenants et portée à connaissance des patients ou de leur famille.

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En cas de non respect par un professionnel de la charte, le réseau se réserve le droit d'exclure le professionnel.

L'engagement d'un professionnel vis-à-vis du réseau sera défini par la signature de la charte, la participation à une soirée de formation, l'accueil de l'équipe de coordination et l'inclusion d'un patient au sein du réseau.

Le professionnel pourra se désengager du réseau sur simple déclaration.

Point sur les assurances du réseau et des professionnels de santé participant au réseau.

Responsabilité civile professionnelle des intervenants Assurances propres du réseau

* Présenter les acteurs qui peuvent participer ponctuellement au réseau

Partenaires du projet	Nature du partenariat	Modalité du partenariat
· Professionnels de santé :
	convention de coopération charte du réseau	- Médecins spécialistes - chirurgiens-dentistes
Consultations spécialisées	convention constitutive	· Professionnels de
Accompagnement social	+	santé médico-sociaux
	Charte
Soins psychiatriques	Idem	· Centres de santé
		Centre de santé mentale du médoc
Hospitalisation	Idem	· Etablissements de santé
		Clinique mutualiste du médoc
		· Partenaires institutionnels
organisation	Convention	- ARH
prévention		- Etat (DRASS,
	Idem	DDASS)
		- URCAM
		- Assurance Maladie
formation		- Collectivité locale
	idem	- Assurance

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·	complémentaire Autres partenaires				-
Universités				-
Laboratoires, autres

Quelles sont les modalités de fonctionnement du réseau ? 1) l'entrée dans le réseau

Différents acteurs sont susceptibles d'être à l'origine de l'appel au réseau, il peut s'agir :

de la personne âgée elle-même,

de sa famille,

du CLIC,

du professionnel de santé libéral,

ou encore de l'établissement de santé dans lequel la personne était hospitalisée.

La diversité des appels et des demandes formulées devra être gérée par la personne en charge de la coordination au sein du réseau. Il s'agit d'évaluer immédiatement, le degré de prise en charge nécessaire pour le maintien de la personne âgée à domicile et par conséquent le degré de mobilisation des professionnels du réseau pour cette prise en charge.

Les critères d'inclusion au sein du réseau seront définis et validés par les professionnels de santé en amont de la prise en charge. Les critères d'inclusion du réseau permettront de répartir les personnes entre les types de prises en charge mobilisables par le réseau. Une grille d'indicateurs par niveau de prise en charge sera réalisée.

Quatre types de prises en charge peuvent être envisagés au sein du réseau en fonction du degré de réactivité et de la durée d'intervention :

Niveau 1 : une prise en charge aigüe et de court terme,

Niveau 2 : une prise en charge semi-aigüe,

Niveau 3 : une prise en charge de moyen terme, Niveau 4 : une prise en charge chronique.

Les niveaux de prise en charge identifiés nécessitent la mobilisation d'acteurs différents :

· Niveau 1 : les prises en charge aiguës

Les prises en charge aiguës nécessitent une forte réactivité : ce sont les professionnels de santé libéraux qui assureront la prise en charge dans l'attente du relais de l'HAD ou d'EvoluSSIAD. Le délai de réponse est de quelques heures.

Le bilan d'évaluation sera réalisé par le médecin traitant et l'infirmier coordinateur et permettra de déterminer un premier plan de prise en charge. L'évaluation sera ensuite validée par le médecin coordinateur du CLIC ou de l'HAD selon le degré de prise en charge et leurs disponibilités respectives.

· 133

Niveau 2 : les prises en charge semi-aiguës

Les prises en charge semi-aiguës sont celles pour lesquelles peuvent intervenir l'EvoluSSIAD ou l'HAD. Le délai de mise en oeuvre est de 48 heures environ. Le médecin traitant et l'infirmier coordinateur du réseau peuvent, si nécessaire, assurer l'évaluation et l'orientation des patients vers les services appropriés. Des mutualisations sont à prévoir pour la réalisation des bilans d'évaluation.

La réalisation, dans certains cas, des bilans d'entrée en HAD par le médecin traitant pourrait s'organiser, notamment en situation d'urgence. Ce partage des tâches pourrait éviter au médecin coordinateur de l'Hôpital du Bouscat de se déplacer en urgence et offrir plus de réactivité au service d'HAD. Une validation du plan de prise en charge puis la coordination auprès du patient seront ensuite assurées par le médecin coordinateur de l'HAD.

· Niveau 3 : les prises en charge à moyen terme

Les prises en charge à moyen terme qui ne correspondent pas aux prises en charge de type Evo1uSSIAD, SSIAD ou HAD mais nécessitent une surveillance particulière au-delà d'un passage habituel de professionnels libéraux. Le bilan est réalisé par l'infirmier coordinateur sous supervision du médecin traitant.

· Niveau 4 : les prises en charges chroniques

La demande émane de la famille, de l'hôpital, d'un professionnel de santé. Le réseau réceptionne l'appel et dispatche au SSIAD, aux professionnels libéraux, aux services d'aide à domicile et aux établissements d'hébergement selon la prise en charge nécessaire.

Le bilan d'évaluation doit être effectué autant que possible en préalable de l'entrée dans le réseau. Il doit permettre d'établir un plan de prise en charge et de lancer une gestion réactive des demandes.

Si la prise en charge de la personne âgée est essentiellement sanitaire, un médecin gériatre du réseau aura une fonction de coordination de deuxième ligne au sein du réseau et validera l'évaluation.

L'équipe coordinatrice a pour objectif de s'assurer du bon déroulement de l'intervention des professionnels auprès de la personne âgée.

2) une concertation entre professionnels

Afin de définir un plan de soins ou de prise en charge, une réunion de coordination est le plus souvent nécessaire. Elle réunit les intervenants de la prise en charge d'un patient.

La concertation aura pour fonction d'établir des objectifs de prise en charge, de définir les rôles de chacun des intervenants et/ou de réaliser un point d'étape dans la prise en charge.

Ces réunions ne seront pas fréquentes; de l'ordre d'une par patient pris en charge. Elles seront renouvelées en cas de problèmes majeurs ou d'évolutions importantes de prise en charge nécessitant une coordination des intervenants.

La rémunération des professionnels participant à ces réunions est à prévoir, notamment grâce à un forfait de coordination des soins.

3) la permanence des soins

Le réseau doit pouvoir assurer une permanence des prises en charge. Les prises en charge en soirée (20h00-00h00) et surtout le week-end s'appuieront sur le système actuel de garde.

La garde médicale sera assurée comme actuellement via le 15 qui dirige au besoin sur le médecin libéral de garde. En cas de besoin, l'intégration dans le réseau et plus particulièrement le déclenchement éventuel de l'intervention d'une auxiliaire de vie (essentiellement pendant le weekend) pourra être réalisée par le médecin ou l'infirmier libéral de garde. L'information sera transmise au réseau au jour ouvrable suivant qui validera ou non la prise en charge.

LES DOCUMENTS ET L'ORGANISATION DU RESEAU

* Les documents obligatoires pour la recevabilité du dossier :

convention constitutive charte des professionnels du réseau document d'information des usagers rapport d'activité cahier des charges de l'évaluation * Les autres documents : règlement intérieur oui fiche d'adhésion des membres oui annuaire des acteurs du réseau oui fiches d'inclusion des patients oui		non non non non		en cours en cours en cours en cours

dossier médical commun

- papier

- informatisé

- si informatisé, existence d'un cahier

des charges du système

- interopérabilité existante

internet ou intranet sécurisé

site web

protocoles de soins

protocoles organisationnels

référentiels économiques

comptabilité analytique

documents de formation

autres (les préciser)

oui		non			en cours en cours en cours	oui
	non
	non
	non		en cours
oui		non	en cours
	non		en cours
oui		non	en cours
oui		non	en cours
oui		non	en cours
	non		en cours
oui		non	en cours
	non		en cours

134

les autres documents seront réalisés dans une première phase de réalisation du réseau de septembre à décembre 2009

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* Décrire le circuit de l'information et son support de circulation

- dossier au chevet du patient : dossier standardisé papier avec fiches de transmissions - dossier informatique consultable et évolutif géré par les secrétaires du réseau sous le contrôle du médecin coordonnateur permettant l'évaluation interne - les procédures de validation et de transmission des données sécurisées feront l'objet du travail de l'équipe de coordination dès la mise en place du réseau. - Le stockage et la sauvegarde des données informatiques sera assurée par l'équipe de coordination.

Il existe deux niveaux d'informations :

les informations régulières échangées entre les professionnels et correspondant au plan de prise en charge du patient défini par le bilan d'évaluation préalable. Ces informations doivent être transmises selon des modalités précises et peu contraignantes pour les professionnels. L'information doit être centralisée au réseau et facilement accessible pour les professionnels qui assurent la prise à charge. Les informations sont transmises par écrit.

les informations urgentes qui modifient le plan de prise en charge établi lors du bilan d'évaluation. Ces informations doivent se transmettre très rapidement entre les professionnels. Des contacts téléphoniques permettront d'assurer l'urgence. L'information doit tout de même être centralisée par le réseau, via le secrétariat.

Les outils et les modalités de communication doivent être adaptés à l'urgence de transmission de l'information. Pour autant, la rigueur nécessaire au renseignement du système d'information reste identique.

1)Les outils de communication entre professionnels

· Le dossier patient au domicile et au réseau

Le dossier patient est un élément essentiel d'information dans la prise en charge. Il réunit tous les renseignements concernant la prise en charge du patient (informations administratives, soignantes, psychologiques ou sociales...).

n Au domicile

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Les informations relatives au passage des professionnels au domicile du patient sont inscrites sur un classeur conservé au domicile du patient : chaque professionnel doit retranscrire les actes effectués.

Ce classeur permet aux intervenants de se renseigner et de dialoguer entre professionnels à propos du patient. Il sert également de base d'informations à la coordination du réseau pour remplir le dossier patient.

Il doit réunir des informations ciblées et sériées : une feuille par corps de métier résumera les actes de chaque professionnel, des feuilles de protocoles pourront y être intégrées selon les prises en charge.

Au réseau

Le réseau centralise l'ensemble des informations concernant la prise en charge du patient dans un dossier informatisé. Ce dossier est accessible par mail ou par accès externe sur un réseau sécurisé et accessible pour les professionnels. Un système d'alerte graduée permettra de tenir les professionnels informés de la mise à jour du dossier patient.

L'achat d'un logiciel spécifique de traitement des dossiers patients est à envisager.

· Le plan de prise en charge

Les bilans d'évaluation et les réunions de coordination donnent lieu à l'instauration d'un plan de prise en charge. Ce plan détermine les objectifs et les moyens mis en oeuvre pour rétablir ou maintenir le patient dans son état de santé.

Il est le document de référence des intervenants.

· Les réunions de coordination

Ces réunions se déroulent au réseau ou au domicile du patient. Elles réunissent les professionnels intervenants et permettent d'établir un plan de prise en charge. Au réseau, elles permettent la revue de plusieurs dossiers, tandis qu'au domicile elles intègrent le patient et sa famille dans la définition du plan de prise en charge.

Leur fréquence doit être restreinte : une réunion de coordination pour les patients dont la prise en charge est aiguë et/ou lourde est souvent suffisante.

· Une forme standardisée de prescriptions

L'harmonisation des pratiques peut aussi se réaliser par la mise en oeuvre de prescriptions standardisées dans leur forme (exemple : prescriptions dactylographiées et rédigées sous un même

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modèle). Il s'agit pour les professionnels d'organiser leurs prescriptions de manière identique afin de permettre aux récepteurs des prescriptions (pharmaciens, infirmiers) une meilleure utilisation.

2) les outils de communication pour les patients et les aidants

Le réseau souhaite réaliser un livret d'accueil qui regrouperait toutes les informations relatives au fonctionnement et aux activités du réseau.

A l'entrée dans le réseau, l'infirmière coordinatrice donnerait une information plus approfondie au patient sur le déroulement de sa prise en charge et plus largement sur les activités du réseau. Ce temps d'échange est un élément important pour favoriser les communications entre le patient et le réseau.

De plus, le réseau est un lieu d'information pour les patients et leurs familles. Il souhaite pouvoir renseigner les usagers, organiser des rencontres d'informations thématiques sur des pathologies particulières. Il fera intervenir des associations de malades ou de promotion de la santé. Le réseau organisera environ une rencontre annuelle.

Un site web sera conçu.

3) les outils de communication entre les structures

Les coordinations des différentes structures seront en contact étroit.

Les coordinations médicales du CLIC et du réseau seront en partie mutualisées.

Décrire les modalités de communication

Vis à vis des professionnels et des bénéficiaires pour favoriser leur adhésion ou participation :

plaquettes de présentation du réseau oui non

autres plaquettes d'information ea+ non

site web oui non (en

cours)

mailing oui non

- réunions d'information oui non

- colloques oui non

articles oui non

138

- autres (les préciser) oui non

Vis à vis des institutionnels sur le suivi du réseau et son fonctionnement :

- rapports d'activité oui non

tableaux de bord oui non

réunions oui non

- colloques oui non

- rapports d'évaluation externeea+ non

Quelle organisation de prise en charge des bénéficiaires

Une prise en charge graduée correspondant aux quatre niveaux de prises en charge décrites précédemment est à organiser. Le réseau doit notamment organiser la prise en charge des patients qui ne rentrent dans aucune des structures actuelles de maintien à domicile (HAD, SSIAD et Evo1uSSIAD à l'avenir).

I. LES PRISES EN CHARGE AIGUËS

Les prises en charge aiguës interviendront pour les patients qui nécessitent une forte réactivité et une mobilisation soignante, c'est-à-dire en moins de 48h ou en cas de surcharge de demandes au service d'HAD. Le délai de réaction peut être réduit à la demi-journée.

Les prises en charge de cas aiguës nécessitent une mobilisation importante de la coordination du réseau et des professionnels de santé libéraux. L'HAD comme Evo1uSSIAD ne peuvent pas assurer facilement des prises en charge dans des délais de quelques heures.

Ce type de prise en charge est souvent la conséquence d'une sortie rapide ou bien d'un évitement d'hospitalisation. Afin de maintenir la personne âgée dans une situation aiguë à domicile, une collaboration et une coordination entre professionnels de santé et auxiliaires de vie de l'AAPAM est à construire. Il s'agit d'assurer la présence d'une auxiliaire de vie dans les phases les plus délicates du maintien à domicile éventuellement la nuit et le week-end. Cette personne aurait pour fonction de contacter les professionnels de santé en cas d'aggravation de l'état de santé de la personne âgée.

L'AAPAM devra mettre à disposition un pool d'auxiliaires de vie pour intervenir ponctuellement auprès des patients le soir et le week-end.

Cette collaboration sera organisée et formalisée.

139

II. LES PRISES EN CHARGE SEMI-AIGUËS

n L'hospitalisation à domicile

Le déroulement d'une prise en charge par le service d'HAD

La demande d'entrée dans le service d'HAD est réalisée par les médecins de ville via la coordination du réseau ou directement par les services hospitaliers. La pathologie nécessite des prises en charge techniques : c'est une alternative à l'hospitalisation en court séjour.

Une évaluation de l'adéquation de la prise en charge de la personne avec les objectifs de l'HAD est ensuite effectuée par le médecin, l'infirmière coordinatrice de l'HAD et, selon les situations, avec un autre intervenant de l'HAD (assistante sociale et psychologue).

Le dossier est ensuite discuté en équipe pluridisciplinaire et il est décidé l'entrée ou non de la personne dans le service d'HAD.

La coordination du service d'HAD avec le réseau

La coordination entre le réseau et le service d'HAD doit être définie selon des modalités précises. Une articulation forte entre le réseau et le service d'HAD est essentielle. D'une part, les professionnels de santé appartenant au réseau seront les intervenants du service d'HAD, l'HAD ne pourra pas fonctionner sans une implication forte des professionnels libéraux. D'autre part, l'HAD devra faire partie du réseau. Les interactions sont réciproques.

Un système d'information partagé

Une articulation des systèmes d'information du service d'HAD et du réseau est à prévoir. La mise en place d'une plateforme d'échange sécurisée doit permettre des contacts réguliers entre les professionnels de terrain et l'équipe de coordination du réseau.

L'HAD a en projet l'installation d'ordinateurs au lit du patient qui permettraient une retranscription directe des soins.

· Le projet Evo1uSSIAD

Il correspond à des prises en charge moins techniques mais nécessitant une réactivité suffisante que ne possède pas le SSIAD.

Il s'agit de mettre à disposition rapidement (sous 48h) et dans une durée limitée dans le temps (inférieure à 60 jours) une aide-soignante pour assurer la prise en charge d'une personne.

Ce projet se présente comme une alternative aux soins de suite et de réadaptation en institution. Il permet un continuum de la prise en charge des soins à domicile entre l'HAD et les soins de longue durée assurés par le SSIAD.

140

Ce service pourrait permettre de maintenir une personne à domicile dans l'attente d'une place disponible au sein du SSIAD, dans une limite de temps raisonnable.

L'AAPAM souhaite démarrer ce projet avec une quinzaine de lits qui seraient répartis sur son territoire d'intervention, à savoir les cantons de Lesparre-Médoc, de Saint-Vivien-de-Médoc et de Pauillac.

L'intégration de ce projet au sein du réseau permet de compléter la chaîne de soins à domicile.

III. LES PRISES EN CHARGE À MOYEN TERME

Il s'agit de patients qui ont besoin d'un soutien de moyen terme pour rester à domicile. Ces patients ne requièrent pas de prises en charge lourdes (ni techniques, ni en moyens humains) : pour autant, le maintien à domicile n'est réalisable qu'avec le soutien temporaire de professionnels de santé et d'auxiliaires de vie.

Ces prises en charge se présentent hors des cas classiques de prises en charge à domicile : les structures HAD, SSIAD ou Evo1uSSIAD n'interviendront pas dans de telles situations.

Aussi, le réseau propose avec les professionnels de santé libéraux et le service des auxiliaires de vie de l'AAPAM d'organiser ce type de prise en charge temporaire pour permettre aux personnes âgées de rester à domicile. Les bilans d'évaluation nécessaires à la mise en place de ces prises en charge seront réalisés selon des modalités identiques à celles décrites dans le point suivant (« les prises en charge chroniques »).

Ce type de prise en charge est une alternative au moyen séjour prolongé mais aussi au recours aux hébergements collectifs.

IV. LES PRISES EN CHARGE CHRONIQUES

· La prise en charge chronique à domicile

Pour réaliser ce type de prises en charge, il s'agit en premier lieu de réaliser une évaluation approfondie des besoins et des manques des personnes âgées pour leur maintien à domicile.

Ces évaluations ou bilans sont réalisés par une diversité d'acteurs avec des objectifs différents. À titre d'exemple, le Conseil Général intervient par l'intermédiaire des conseillers en gérontologie et réalise des bilans gériatriques pour l'attribution de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA).

141

Pour organiser la mise en oeuvre d'un maintien à domicile, l'équipe de coordination du réseau devra elle aussi réaliser des bilans de prise en charge médicale et psychologique.

Il est à distinguer les bilans médico-sociaux de type APA ou CLIC qui organisent la prise en charge sociale des personnes âgées des bilans médicaux et psychologiques qui seront réalisés par l'équipe de coordination du réseau et qui mettent en place une prise en charge sanitaire.

La connexion entre ces deux bilans est à organiser entre les professionnels libéraux (gériatre, psychologue, ...) et les conseillers en gérontologie de l'APA ou l'équipe du CLIC. Il est ainsi proposé que la coordination médicale du réseau soit majoritairement assurée par le médecin en charge de la coordination CLIC qui supervise et valide les évaluations courantes du CLIC et du réseau.

Les évaluations seront à renouveler au cours de la prise en charge afin d'intervenir au plus près des besoins de la personne âgée. Il s'agit d'éviter les doubles emplois et les manques de la prise en charge. En fonction de leur nature et du degré de technicité nécessaire, les prises en charge relèveront du SSIAD (alternative à l'EHPAD) ou de l'auxiliaire de vie simple au long cours.

· La prise en charge chronique en EHPAD

Le réseau interviendra en soutien aux personnes âgées et à leur famille dans leurs contacts et l'orientation vers les EHPAD en fonction de leurs besoins et de leurs contraintes.

Les établissements médico-sociaux pourront solliciter le réseau pour des prises en charge spécifiques des patients chroniques telles que la douleur. Les compétences réunies au sein du réseau seront mises à disposition des patients résidant en EHPAD.

Une même mobilisation des membres du réseau et de leurs compétences est à imaginer pour les personnes âgées prises en charge en hébergement temporaire, notamment après une sortie d'hospitalisation ou de SSR. Cette prise en charge pourrait préparer et faire perdurer le retour à domicile.

5.LE PLAN DE FINANCEMENT DU

PROJET

Récapitulatif global des sources de financement dans l'hypothèse de la création d'un clic financé par le conseil général et les collectivités territoriales du médoc en l'état actuel d'avancement du projet.

142

Sources de financement	Montant Année 2009	Pource n-tage	Montant Année 2010	Pource n tage	Montan t Année 2011	Pourcen tage
FIQCS	64195	100%	256800	60% ?	256800	60% ?
Redéploiement de moyens hospitaliers (sur Dotation globale) -- Financement Assurance maladie
Participation ARH (subventions propres)
Participation des organismes complémentaires, d'assurance et de prévoyance
Collectivités locales : communes, Conseil général, Conseil régional,...			175000 ?	40% ?	175000 ?	40% ?
Participation privée (industrie...)
Autres (Union européenne, Fondations...)
TOTAL DU BUDGET		100 %		100 %		100 %

ANALYSE DE LA DIMENSION ECONOMIQUE

L'organisation en réseau pour l'organisation médicale du maintien des personnes vulnérables à domicile peut générer des économies en limitant les complications graves nécessitant des soins coûteux , en limitant les hospitalisations et de fait les transports , en évaluant le juste niveau de prise en charge.

Les perspectives d'optimisation des coûts sont dans les possibilités de mutualisation des moyens au sein du réseau ( comptabilité , évaluation , coordination ) mais aussi dans le développement de la prise en charge par le réseau des pathologies chroniques avec d'une part une optimisation du suivi des patients et d'autre part la possibilité de nouvelles formes de rémunération des professionnels.

143

6.

L'EVALUATION DU PROJET

DES INDICATEURS À DÉFINIR ET À RENSEIGNER POUR LES FUTURES ÉVALUATIONS

Les indicateurs de suivi de prises en charge des patients sont essentiels à définir en préalable de la mise en oeuvre du réseau. Des indicateurs de qualité des soins et économiques seront définis : ils permettront ensuite la réalisation d'évaluation. Les indicateurs permettront d'évaluer les résultats de la prise en charge vis-à-vis des objectifs définis dans le plan de prise en charge.

Ces indicateurs concerneront :

Évaluation de l'activité du réseau : nombre et type de prises en charge, nombre d'évaluations au domicile, nombre de réunions de coordination, utilisation des supports de transmission écrit.

Évaluation de l'impact du réseau : nombre d'hospitalisations annuelles, durées moyennes de séjour en soins de suite, taux de réhospitalisation, durée de prise en charge dans le réseau et ses composantes.

Évaluation de l'efficacité du réseau : rapidité des prises en charge à domicile dans certaines situations type, évolution de la dépendance, prise en charge de la douleur, mortalité dans divers types de prises en charge, revues de dossiers en cas de problème et en fin de prises en charge.

Délai d'informations et/ou de demande et/ou de réponse aux libéraux

Évaluation systématique et pluriprofessionnelle dès lors que des prises en charge en soins palliatifs et/ou de fin de vie sont mises en oeuvre au domicile par la famille et les professionnels.

Satisfaction des patients et/ou de leur entourage.

Une participation forte et une rigueur importante seront demandées aux professionnels pour renseigner ces indicateurs; il s'agit d'une exigence de qualité.

SUR LES OUTILS PERMETTANT L'EVALUATION

L'évaluation interne sera réalisée par les professionnels salariés du réseau. Son évaluation financière est comprise dans les charges salariales.

Mise en place d'un tableau de bord :

+ Pour l'évaluation médicale :

- nombre de prises en charge aigues

- nombre de prises en charge semi-aigues - nombre de prises en charge chroniques

- nombre de jours d'hospitalisation / nombre de journées de prises en charge - nombre de protocoles utilisés

+ Pour l'évaluation organisationnelle :

- nombre d'appels reçus et passés (fiche détaillée d'appel)

- nombre de personnes dirigées vers les structures du réseau - nombre de plans de soins effectués

- nombre de dossiers suivis par le médecin coordinateur

SUR L'EVALUATION CONTINUE (EVALUATION EN ROUTINE)

Le médecin coordinateur est responsable de l'évaluation du réseau.

Il met en place une évaluation trimestrielle sur les indicateurs précédents.

144

SUR L'EVALUATION FINALE

L'évaluation externe réalisée par une société conseil sera financée par les tutelles dans le respect du cahier des charges national.

145

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CHARTE DU RÉSEAU SANTÉ MÉDOC
MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES --

· Contexte

À la fois l'isolement du territoire, les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de la population (croissance démographique prévue, vieillissement important de la population générale et des professionnels de santé, niveau socio-économique des populations sur le territoire...) et la baisse constante de l'effectif médical ont des conséquences importantes vis-à-vis de la qualité et de la continuité des soins.

Les besoins en matière de santé de la population et les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour y répondre ont conduit à la création du Réseau Santé Médoc, pour le moment, opérationnel sur la Pointe et le Coeur Médoc.

Les professionnels de santé libéraux, l'AAPAM et les institutions signataires sont à l'origine de ce réseau dont l'objectif est de garantir à tous les usagers une prise en charge de qualité.

Cette charte est une référence éthique garantissant des pratiques de qualité au service de l'usager. Elle est signée par l'ensemble des intervenants professionnels des services concernés.

· Objectifs du réseau

Assurer un maintien à domicile de qualité pour les personnes âgées

Réaliser des prises en charge évolutives et adaptées aux besoins de la personne âgée Éviter les hospitalisations

Assurer l'organisation de la prise en charge (évaluation des besoins, coordination des professionnels, partage de l'information nécessaire à la prise en charge)

Coordonner les professionnels autour de la prise en charge de la personne âgée

Améliorer les pratiques professionnelles, proposer et respecter des protocoles de prise en charge Permettre aux professionnels de se former

Offrir une prise en charge pluridisciplinaire, coordonnée et adaptée aux besoins de la personne âgée

Assurer une prise en charge réactive de la personne âgée

·

148

Les engagements du réseau envers ses membres

Partager les informations permettant une prise en charge adaptée de la personne âgée

Respecter la confidentialité des informations échangées entre les professionnels

Favoriser la communication entre les professionnels

Mener des actions de formations envers les professionnels de santé S'informer du degré de satisfaction des personnes prises en charge

· Les engagements des professionnels envers le réseau

Respecter le libre choix de la personne âgée (conditions de vie, choix des praticiens...)

Respect absolu du choix du patient à sortir du réseau à tout moment

Faire part au réseau des évolutions des besoins de prise en charge de la personne âgée

Respecter les protocoles validés par le réseau

Travailler en partenariat avec les autres professionnels du réseau

Partager ses savoir- faire et ses expériences avec les professionnels du réseau

Collaborer avec le réseau pour améliorer les pratiques professionnelles et participer à la démarche d'évaluation

Chaque intervenant est responsable de ses actes et s'engage à ne pas utiliser le réseau à des fins personnelles

Le professionnel peut s'extraire à tout moment du réseau

· Les engagements du patient

Informer le réseau de sa volonté de sortir du dispositif

Les professionnels libéraux L'AAPAM La Clinique Mutualiste du

Médoc

L'HAD

Les EHPAD Le CLIC

149

INFORMATION DES USAGERS

Article D.766-1-3 du Code de la Santé Publique

OBJET DU RESEAU :

Le réseau a pour objet l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale à domicile des personnes vulnérables sur le Pays Médoc

FONCTIONNEMENT ET PRESTATIONS PROPOSEES :

Le réseau informe sur les possibilités de prise en charge médicales et médico-sociales des personnes vulnérables à domicile.

Il propose en accord avec le médecin traitant un plan de soins coordonnés lorsque cela est nécessaire et éventuellement un plan d'accompagnement social.

Il organise le retour à domicile en sortie d'hospitalisation ou l'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire à la demande du médecin traitant.

Il peut organiser le placement en établissement d'hébergement lorsque le maintien à domicile n'est plus possible et lorsque la demande est faite avec l'accord du patient.

LIBRE CHOIX :

L'usager dispose du libre choix d'accepter de bénéficier du réseau ou de s'en retirer. Il dispose également du libre choix des professionnels de santé intervenant dans le réseau.

DROIT A L'INFORMATION :

L'information de l'usager est un devoir auquel sont tenus tous les intervenants du processus décrit ci-dessus, dans les limites de leurs compétences respectives. La personne a accès aux informations contenues dans son dossier médical dans les conditions posées par la Loi du 4 mars 2002.

PRISE EN CHARGE INDIVIDUALISEE :

Lorsqu'une prise en charge individualisée est proposée, un document est soumis à l'accord signé de l'usager ou de la personne de confiance, définissant les conditions de cette prise en charge et les engagements réciproques souscrits par lui et les professionnels de santé.

Toute décision est prise avec le consentement libre et éclairé de la personne et en étroite collaboration avec le médecin traitant, les aidants naturels et les professionnels.

CONFIDENTIALITE :

Le réseau garantit à la personne la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales qui la concernent.

150

Son accord est nécessaire pour le partage de ces informations entre les intervenants du réseau.

ENGAGEMENT :

L'usager souscrit un engagement par écrit d'utilisation du réseau santé médoc.

151

CONVENTION CONSTITUTIVE DU
RESEAU SANTE MEDOC

ART 1 : OBJET DU RESEAU -- OBJECTIFS POURSUIVIS

Le réseau a pour objet l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale à domicile des personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase) .

Les objectifs sont :

- l'accès aux soins des personnes vulnérables :

plan de soins pluridisciplinaire coordonné

établir le plan de soins pluridisciplinaire éviter des hospitalisations plus coûteuses améliorer l'efficience des soins (transports) mettre en place et favoriser une démarche qualité

plan d'accompagnement social

- le maintien de l'offre de soins :

Favoriser l'implantation d'une ou plusieurs maisons de santé pluridisciplinaires Soutenir certains professionnels de santé dans l'organisation de leur activité (réduire l'isolement)

Eviter la désertification médicale

Attirer de jeunes praticiens

ART 2 : AIRE GEOGRAPHIQUE DU RESEAU ET POPULATION CONCERNEE

Le Pays médoc composé de six Communautés de Communes qui se caractérise par un bassin de population en croissance démographique, un vieillissement principalement concentré dans le nord , une forte variabilité saisonnière, un état de santé de la population du territoire de recours de Lesparre-Médoc dégradé en comparaison des données régionales et des données nationales et une démographie médicale limite et qui va devenir critique dans les 2 ans à venir.

La population concernée est constituée par les personnes âgées de plus de 60 ans , vulnérables , souvent isolées , à mobilité réduite et qui ne possèdent pas toujours la

152

« culture de soins » qui leur permettrait d'éviter des complications lourdes nécessitant des hospitalisations .

Les personnes handicapées inscrites dans la même problématique seront également prises en charge par le réseau.

ART 3 : LE SIEGE DU RESEAU - CHAMP D'APPLICATION - IDENTIFICATION DES PROMOTEURS ET DES STRUCTURES RESPONSABLES :

Le siège du Réseau Santé Médoc est sis 56 , rue Aristide Briand à LESPARRE-MEDOC . Son champ d'application couvre les opérations suivantes :

l'organisation de la prise en charge médicale et médico-sociale des personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase) .

la mise en réseau des professionnels de santé Libéraux du médoc la coordination avec les institutions sanitaires et médico-sociales du Pays Médoc .

Les promoteurs du réseau se sont constitués en association loi de 1901 dont le titre est Réseau Santé Médoc:

Le réseau est géré à trois niveaux

- le conseil d'administration : responsable des orientations et des objectifs généraux du réseau

- le bureau : responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions

- le médecin coordinateur : il dirige l'équipe salariée , il est responsable du travail administratif de l'équipe de coordination : information , protocoles , dossier patient , évaluation interne .

ART 4 : PERSONNES PHYSIQUES ET MORALES

Les membres fondateurs sont les membres qui sont à l'origine de la création du

réseau et qui constituent le bureau de l'association promotrice représentée par sa présidente .

Les membres de droit :

- le médecin coordinateur salarié du réseau

- le représentant désigné par chaque institution sanitaire ou médico-sociale ayant signé cette convention constitutive et la charte du réseau.

Les membres d'honneur, personnes ayant rendu des services majeurs à l'association

Les membres bienfaiteurs sont toutes les personnes physiques ou morales qui versent une cotisation de soutien , les personnalités ou les institutions associées, personnes physiques ou morales qui participent à l'activité de l'association ou en soutiennent l'action matériellement ou financièrement.

Les membres adhérents sont les personnes physiques ou morales qui manifestent leur souhait d'adhérer à l'association et de participer à son activité.

En souscrivant leur d'adhésion à l'association Réseau Santé Médoc, les professionnels, personnes morales ou personnes physiques, donnent acte des prescriptions contenues dans la présente convention constitutive du réseau santé médoc.

ART 5 : MODALITES D'ENTREE ET DE SORTIE DU RESEAU DES PROFESSIONNELS ET AUTRES INTERVENANTS

L'accès au réseau s'effectue par la signature du formulaire de demande d'adhésion au réseau. Tout acteur participe sur la base du volontariat et du libre choix. Il s'engage à respecter la charte du réseau et son règlement intérieur. Il peut se retirer du réseau, sous réserve de notifier son intention au réseau par courrier dans un délai de 3 mois précédent son retrait.

ART 6: MODALITES DE REPRESENTATION DES USAGERS

Un poste au sein du conseil d'administration de l'association est réservé au représentant d'une association d'usagers.

ART 7 : STRUCTURE JURIDIQUE CHOISIE ET STATUTS

Le support juridique du réseau est de type « association loi de 1901 » dont les

statuts ont été adopté par Assemblée Générale Extraordinaire en date du 24/06/2009.

ART 8 : ORGANISATION DE LA COORDINATION ET DU PILOTAGE, CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT DU RESEAU

La coordination et l'information sont placées sous la responsabilité du médecin coordinateur pour l'activité médicale .

le bureau est responsable de la gestion financière et supervise la réalisation des actions .

Les orientations médicales et les pratiques du réseau sont impulsées par le conseil d'administration regroupant les différentes catégories d'intervenants du réseau.

153

ART 9 : ORGANISATION DU SYSTEME D'INFORMATION

154

L'organisation du système d'information est placée sous la responsabilité du médecin coordinateur et de son adjoint administratif.

ART 10 : CONDITIONS D' EVALUATION DU RESEAU

Evaluation interne :

Le médecin coordinateur sera chargé de l'évaluation au sein du réseau en coordination avec une commission composée de professionnels du réseau.

Evaluation externe :

Elle est réalisée par un organisme indépendant et reconnu.

L'évaluateur externe a en charge la rédaction d'un rapport au terme de son contrat.

ART 11 : DUREE DE LA CONVENTION

La convention n'a pas de limitation de durée sauf perte de la qualité de membre de l'association par le souscripteur.

ART 12 : CALENDRIER PREVISIONNEL DE MISE EN OEUVRE

Le démarrage effectif des actions du réseau est fonction de l'obtention des financements attendus.

La date retenue pour ce démarrage qui sera progressif, est la date du 01/10/2009

ART 13 : CONDITION DE DISSOLUTION DU RESEAU

La dissolution du réseau est prononcée à la demande des deux tiers de ses membres.

A LESPARRE-MEDOC le 13 / 07 / 2009
La Présidente du Réseau Santé Médoc

Signature

155

RÉSEAU SANTE MEDOC

Organisation médicale de maintien à

domicile

Association loi 1901

STATUTS

ARTICLE 1 Objet:

Il est fondé entre les adhérents aux présents statuts , sans limite de durée , une association régie par la loi du ler juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, ayant pour titre : RESEAU SANTE MEDOC (organisation médicale du maintien à domicile )

ARTICLE 2

Cette association a pour but :

- l'organisation médicale des soins à domicile pour les personnes vulnérables sur le Pays Médoc ( patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans une deuxième phase)

- favoriser la communication entre les professionnels de santé - de faire des actions de prévention et de formation

- d'être un observatoire de la santé

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ARTICLE 3

Siège social : LESPARRE MEDOC

ARTICLE 4

L'association se compose de :

1) Membres d'honneur

2) Membres bienfaiteurs

3) Membres actifs :

ARTICLE 5

Admission :

Pour être admis comme membre de l'association, il faut être :

- professionnel de santé libéral , avoir adhéré à l'association ( adhésion gratuite ) et signataire de la charte du Réseau Santé Médoc.

- professionnel du champ sanitaire ou médico-social salarié et délégué par une institution ayant signé la convention constitutive du Réseau Santé Médoc.

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ARTICLE 6

Les membres :

1) Membres d'honneur : personnalités qui ont oeuvré pour la reconnaissance de l'association

2) Membres bienfaiteurs : toute personne donatrice

3) Membres actifs :

Les professionnels de santé adhérents et signataires de la charte du Réseau Santé Médoc , les représentants des institutions sanitaires et médico-sociales signataires de la Convention Constitutive du Réseau Santé Médoc .

ARTICLE 7

Radiation : la qualité de membre se perd par

La démission

Le décès

La radiation prononcée par le conseil d'administration ou le bureau pour motif grave , l'intéressé ayant été invité par lettre recommandée à se présenter devant le bureau pour fournir des explications.

ARTICLE 8

Les ressources de l'association sont constituées par:

L'attribution de fonds FIQCS .

Les subventions éventuelles des collectivités territoriales .

Les dons .

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ARTICLE 9

Conseil d'administration :

L'association est dirigée par un conseil d'administration composé de deux collèges :

- un collège libéral : il doit être pluridisciplinaire et doit représenter au moins 2/3 des membres du conseil d'administration

Les membres du collège libéral sont élus , parmi les professionnels de santé libéraux membres actifs de l'association , à bulletin secret lors de l'assemblée générale pour une durée de trois ans ; ils sont rééligibles.

- un collège institutionnel qui ne peut représenter plus du 1/3 des membres du conseil d'administration : chaque institution signataire de la convention constitutive du réseau nomme un représentant au sein du conseil d'administration .

Le conseil d'administration élit à bulletin secret par scrutin uninominal à un tour (majorité relative) un à un les membres du bureau composé de :

1° Un Président

2° Un ou plusieurs vice-présidents

3° Un secrétaire et un secrétaire adjoint 4° Un trésorier et un trésorier adjoint

Seuls les membres du collège libéral sont éligibles au bureau .

En cas de vacances, le conseil pourvoit provisoirement au remplacement de ses membres. Il est procédé à leur remplacement défmitif par la prochaine assemblée générale Les pouvoirs des membres ainsi élus prennent fin à l'époque où devrait normalement arriver à terme le mandat des membres remplacés.

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ARTICLE 10

Réunion du conseil d'administration :

Le conseil d'administration se réunit une fois par semestre, sur convocation du président, ou sur demande du quart de ses membres.

Les décisions sont prises à la majorité des voix, en cas de partage, la voix du président est prépondérante.

Tout membre du conseil d'administration qui, sans excuse n'aura pas assisté à trois réunions successives, sera considéré comme démissionnaire (sauf en cas de force majeure).

Aucun membre ne peut faire partie du conseil s'il n'est pas majeur.

ARTICLE 11

L'assemblée générale ordinaire

L'assemblée générale ordinaire comprend tous les membres de l'association à quelque titre qu'ils y soient affiliés.

L'assemblée générale ordinaire se réunit chaque année à une date fixée par le bureau .

Formalités de convocation à l'assemblée :

Quinze jour auparavant la date fixée, les membres de l'association sont convoqués par courrier par le secrétaire. L'ordre du jour de l'assemblée est indiqué sur les convocations et un formulaire de pouvoir permettant de donner pouvoir à un autre membre présent lors de l'assemblée doit être prévue. Seuls les pouvoirs dûment remplis et signés précisant le nom et l'adresse du membre remplacé lors de l'assemblée serons pris en compte, les pouvoirs arrivés en blanc (non remplis) ou adressés au nom d'un membre non présent ne peuvent être pris en compte lors du vote et sont considérés comme nuls.

Le président, assisté des membres du conseil , préside l'assemblée et expose la situation morale de l'association.

Le trésorier rend compte de sa gestion et soumet le bilan des comptes à l'approbation de l'assemblée. Il est procédé, après épuisement de l'ordre du jour, au remplacement si nécessaire, au scrutin secret, des membres du conseil sortant.

Ne devrons être traitées, lors de l'assemblée, que les questions soumises à l'ordre du prévu sur la convocation.

ARTICLE 12

L'assemblées générale extraordinaire :

Si la nécessité s'en fait sentir, ou bien à la demande de la moitié des membres inscrits, le président peut convoquer une assemblée générale extraordinaire, suivant les formalités prévues à l'article 11.

ARTICLE 13

Règlement intérieur :

Un règlement intérieur peut être établi par le conseil d'administration, il le fait approuver lors d'une assemblée générale.

Ce règlement éventuel est destiné à fixer les divers points non prévus par les statuts, notamment ceux qui ont trait à l'administration interne de l'association

ARTICLE 14

Dissolution :

En cas de dissolution prononcée par les deux tiers au moins des membres présents à assemblée générale convoquée spécialement à cet effet , un ou plusieurs commissaires sont nommés par celle-ci pour la liquidation des biens de l'association .

L'actif, s'il y a lieu, est attribué conformément à l'article 9 de la loi du ler juillet 1901 et du décret du 16 août 1901.

La dissolution doit faire l'objet d'une déclaration à la Sous-Préfecture de Lesparre Médoc

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Date Signatures

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