II. LES PRISES EN CHARGE SEMI-AIGUES
n L'hospitalisation à domicile
Le déroulement d'une prise en charge par le service
d'HAD
La demande d'entrée dans le service d'HAD est
réalisée par les médecins de ville via la coordination du
réseau ou directement par les services hospitaliers. La pathologie
nécessite des prises en charge techniques : c'est une alternative
à l'hospitalisation en court séjour.
Une évaluation de l'adéquation de la prise en
charge de la personne avec les objectifs de l'HAD est ensuite effectuée
par le médecin, l'infirmière coordinatrice de l'HAD et, selon les
situations, avec un autre intervenant de l'HAD (assistante sociale et
psychologue).
Le dossier est ensuite discuté en équipe
pluridisciplinaire et il est décidé l'entrée ou non de la
personne dans le service d'HAD.
La coordination du service d'HAD avec le
réseau
La coordination entre le réseau et le service d'HAD doit
être définie selon des modalités précises. Une
articulation forte entre le réseau et le service d'HAD est essentielle.
D'une part, les professionnels de santé appartenant au réseau
seront les intervenants du service d'HAD, l'HAD ne pourra pas fonctionner sans
une implication forte des professionnels libéraux. D'autre part, l'HAD
devra faire partie du réseau. Les interactions sont
réciproques.
Un système d'information partagé
Une articulation des systèmes d'information du service
d'HAD et du réseau est à prévoir. La mise en place d'une
plateforme d'échange sécurisée doit permettre des contacts
réguliers entre les professionnels de terrain et l'équipe de
coordination du réseau.
L'HAD a en projet l'installation d'ordinateurs au lit du patient
qui permettraient une retranscription directe des soins.
· Le projet Evo1uSSIAD
Il correspond à des prises en charge moins techniques mais
nécessitant une réactivité suffisante que ne
possède pas le SSIAD.
Il s'agit de mettre à disposition rapidement (sous 48h) et
dans une durée limitée dans le temps (inférieure à
60 jours) une aide-soignante pour assurer la prise en charge d'une personne.
Ce projet se présente comme une alternative aux soins de
suite et de réadaptation en institution. Il permet un continuum de la
prise en charge des soins à domicile entre l'HAD et les soins de longue
durée assurés par le SSIAD.
Ce service pourrait permettre de maintenir une personne à
domicile dans l'attente d'une place disponible au sein du SSIAD, dans une
limite de temps raisonnable.
L'AAPAM souhaite démarrer ce projet avec une quinzaine de
lits qui seraient répartis sur son territoire d'intervention, à
savoir les cantons de Lesparre-Médoc, de Saint-Vivien-de-Médoc et
de Pauillac.
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L'intégration de ce projet au sein du réseau permet
de compléter la chaîne de soins à domicile.
III. LES PRISES EN CHARGE À MOYEN
TERME
Il s'agit de patients qui ont besoin d'un soutien de moyen terme
pour rester à domicile. Ces patients ne requièrent pas de prises
en charge lourdes (ni techniques, ni en moyens humains) : pour autant, le
maintien à domicile n'est réalisable qu'avec le soutien
temporaire de professionnels de santé et d'auxiliaires de vie.
Ces prises en charge se présentent hors des cas
classiques de prises en charge à domicile : les structures HAD, SSIAD ou
Evo1uSSIAD n'interviendront pas dans de telles situations.
Aussi, le réseau propose avec les professionnels de
santé libéraux et le service des auxiliaires de vie de l'AAPAM
d'organiser ce type de prise en charge temporaire pour permettre aux personnes
âgées de rester à domicile. Les bilans d'évaluation
nécessaires à la mise en place de ces prises en charge seront
réalisés selon des modalités identiques à celles
décrites dans le point suivant (« les prises en charge chroniques
»).
Ce type de prise en charge est une alternative au moyen
séjour prolongé mais aussi au recours aux hébergements
collectifs.
IV. LES PRISES EN CHARGE CHRONIQUES
· La prise en charge chronique à
domicile
Pour réaliser ce type de prises en charge, il s'agit en
premier lieu de réaliser une évaluation approfondie des besoins
et des manques des personnes âgées pour leur maintien à
domicile.
Ces évaluations ou bilans sont réalisés par
une diversité d'acteurs avec des objectifs différents. À
titre d'exemple, le Conseil Général intervient par
l'intermédiaire des conseillers en gérontologie et réalise
des bilans gériatriques pour l'attribution de l'Allocation
Personnalisée d'Autonomie (APA). Pour organiser la mise en oeuvre d'un
maintien à domicile, l'équipe de coordination du réseau
devra elle aussi réaliser des bilans de prise en charge médicale
et psychologique.
Il est à distinguer les bilans médico-sociaux de
type APA ou CLIC qui organisent la prise en charge sociale des personnes
âgées des bilans médicaux et psychologiques qui seront
réalisés par l'équipe de coordination du réseau et
qui mettent en place une prise en charge sanitaire.
La connexion entre ces deux bilans est à organiser entre
les professionnels libéraux (gériatre, psychologue, ...) et les
conseillers en gérontologie de l'APA ou l'équipe du CLIC. Il est
ainsi proposé que la coordination médicale du réseau soit
majoritairement assurée par le médecin en charge de la
coordination CLIC qui supervise et valide les évaluations courantes du
CLIC et du réseau.
Les évaluations seront à renouveler au cours de
la prise en charge afin d'intervenir au plus près des besoins de la
personne âgée. Il s'agit d'éviter les doubles emplois et
les manques de la prise en charge. En fonction de leur nature et du
degré de technicité nécessaire, les prises en charge
relèveront du SSIAD (alternative à l'EHPAD) ou de l'auxiliaire de
vie simple au long cours.
· La prise en charge chronique en EHPAD
Le réseau interviendra en soutien aux personnes
âgées et à leur famille dans leurs contacts et
l'orientation vers les EHPAD en fonction de leurs besoins et de leurs
contraintes.
Les établissements médico-sociaux pourront
solliciter le réseau pour des prises en charge spécifiques des
patients chroniques telles que la douleur. Les compétences
réunies au sein du réseau seront mises à disposition des
patients résidant en EHPAD.
Une même mobilisation des membres du réseau et de
leurs compétences est à imaginer pour les personnes
âgées prises en charge en hébergement temporaire, notamment
après une sortie d'hospitalisation ou de SSR. Cette prise en charge
pourrait préparer et faire perdurer le retour à domicile.
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LE SYSTÈME D'INFORMATION ET LES MODALITÉS
DE COMMUNICATION
Dans le cadre d'une prise en charge en réseau, la
multiplicité des intervenants nécessite un système
d'information adapté et pertinent. Il sera à la fois utile
à la communication entre les professionnels autour d'une prise en charge
et dans un second temps à l'évaluation du fonctionnement du
réseau. Il est important de renseigner le système d'information
avec des indicateurs appropriés aux objectifs précités.
Il existe deux niveaux d'informations :
les informations régulières
échangées entre les professionnels et correspondant au plan de
prise en charge du patient défini par le bilan d'évaluation
préalable. Ces informations doivent être transmises selon
des modalités précises et peu contraignantes pour les
professionnels. L'information doit être centralisée au
réseau et facilement accessible pour les professionnels qui assurent la
prise à charge. Les informations sont transmises par écrit.
les informations urgentes qui modifient le plan de
prise en charge établi lors du bilan d'évaluation. Ces
informations doivent se transmettre très rapidement entre les
professionnels. Des contacts téléphoniques permettront d'assurer
l'urgence. L'information doit tout de même être centralisée
par le réseau, via le secrétariat.
Les outils et les modalités de communication doivent
être adaptés à l'urgence de transmission de l'information.
Pour autant, la rigueur nécessaire au renseignement du système
d'information reste identique.
I. LES OUTILS DE COMMUNICATION
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