Des craintes ont été identifiées
vis-à-vis de la mise en place du réseau :
Les professionnels de la communauté de communes de la
Pointe Médoc semblent moins engagés dans le projet de
création de réseau. Il semble important de résoudre cet
isolement. Sans participation des professionnels de santé du nord du
territoire, il pourrait être difficile de faire fonctionner le
réseau sur les deux communautés de communes. Une seconde
sollicitation de ces professionnels a été réalisée
par le groupe de pilotage au cours de l'intervention pour les inviter à
participer aux groupes de travail.
Les libéraux sont attachés à leur mode
d'exercice; les modalités de travail en collégialité sont
à définir.
La rémunération des temps de coordination doit
être définie et leurs durées restreintes pour des raisons
d'efficacité et de disponibilité des professionnels.
Le projet est à l'initiative des professionnels de
santé libéraux du territoire, pour autant il s'agit pour un
fonctionnement optimal du réseau d'inclure les structures sanitaires et
médico-sociales du territoire. Il est important d'associer de
façon étroite le futur CLIC, la Clinique, l'AAPAM et la future
HAD au projet. C'est manifestement le souhait des professionnels
libéraux rencontrés. De même, l'AAPAM, la Clinique, le CLIC
et le service d'HAD devront tenir compte dans leur projet spécifique de
la dynamique engagée autour du réseau et inclure tout ou partie
de leurs projets dans cette logique.
Des modalités d'organisation, de fonctionnement et de
délégation ont été définies entre les
différents pôles d'acteurs lors de réunions
thématiques.
78
79
LA PLACE DU RÉSEAU DANS LA CHAINE DE PRISES EN
CHARGE
Le réseau s'élabore dans un environnement
sanitaire déjà occupé par différents professionnels
et structures, notamment les libéraux, la Clinique mutualiste de
Lesparre, l'AAPAM, les EHPAD et des projets de structures, comme l'HAD, le CLIC
et l'EvoluSSIAD.
L'AAPAM souhaite augmenter sa capacité de places en SSIAD
et développe un nouveau projet Evo1uSSIAD qui a pour objectif la prise
en charge plus rapide (sous 2 à 3 jours) et à court terme
d'individus.
L'HAD de l'hôpital du Bouscat doit étendre son
territoire d'intervention au Pays Médoc. Quinze lits doivent être
accordés au territoire.
Un CLIC de niveau 3 doit se mettre en place sur le territoire
médocain. Le Pays Médoc est porteur de projet en cours
d'élaboration.
La Clinique a, quant à elle, un projet de création
d'un service de SSR.
Ces projets de prises en charge doivent faire parties
intégrantes des activités du réseau. Le réseau doit
définir précisément le rôle et l'aire d'intervention
de chaque acteur afin d'éviter les télescopages. H propose ainsi
un panel gradué de prises en charge sur le territoire.
Le réseau aura pour but de coordonner les prises
en charge entre les professionnels libéraux et les structures telles que
la clinique, l'HAD, le CLIC, 1'AAPAM et les EHPAD: chaque entité
(professionnel libéral ou structure) sera considérée comme
un partenaire et sollicitée au même titre que les autres
acteurs.
Le réseau a un rôle de coordination des acteurs et
des services existants pour les difficultés concernant :
le maintien à domicile,
le retour à domicile,
la prise en charge alternative à l'hospitalisation
lorsque celle-ci n'est pas justifiée,
l'évaluation des prises en charge et leur ajustement
régulier aux besoins de la personne âgée,
l'organisation de l'entrée en structures
d'hébergement pour personnes âgées.
Ces activités se dérouleront, pour certaines :
en urgence, l'intervention se réalisera sous quelques
heures, dans des délais courts, entre 48h et 72h,
sur un moyen terme, avec une auxiliaire de vie, un
hébergement ou une prise en charge temporaire,
sur le long terme, avec une certaine institutionnalisation de
la prise en charge à domicile
(SSIAD) ou en EHPAD.
Pour ce faire, le réseau organisera ces prises en charge
en mobilisant différents acteurs suivant la gravité et la
rapidité nécessaire d'intervention, à savoir :
les professionnels libéraux,
l'Hospitalisation à Domicile,
le SSIAD si une place est disponible, le projet Evo1uSSIAD,
le service d'aide à domicile sous ses deux composantes ;
auxiliaire de vie au long cours ou garde malade temporaire en cas de crise
aigiie,
la clinique de Lesparre (ou les centres hospitaliers et
cliniques bordelaises), les EHPAD.
L'organisation et la coordination du réseau devront
être assurées par une équipe de coordination qui
réunira des temps de médecin, d'infirmière et un
secrétariat. Comme précédemment indiqué, le
personnel doit être en partie mutualisé avec celui des
différentes structures d'intervention.
80
Les principales modalités d'organisation et de
fonctionnement proposées pour le Réseau
LE DÉROULEMENT D'UNE PRISE EN CHARGE
I. L'ENTRÉE DANS LE RÉSEAU :
ÉVALUATION DU DEGRÉ DE PRISE EN CHARGE
Différents acteurs sont susceptibles d'être
à l'origine de l'appel au réseau, il peut s'agir :
de la personne âgée elle-même,
de sa famille,
du CLIC,
du professionnel de santé libéral,
ou encore de l'établissement de santé dans lequel
la personne était hospitalisée.
La diversité des appels et des demandes formulées
devra être gérée par la personne en charge de la
coordination au sein du réseau. Il s'agit d'évaluer
immédiatement, le degré de prise en charge nécessaire pour
le maintien de la personne âgée à domicile et par
conséquent le degré de mobilisation des professionnels du
réseau pour cette prise en charge.
Les critères d'inclusion au sein du réseau seront
définis et validés par les professionnels de santé en
amont de la prise en charge. Les critères d'inclusion du réseau
permettront de répartir les personnes entre les types de prises en
charge mobilisables par le réseau. Une grille d'indicateurs par niveau
de prise en charge sera réalisée.
Quatre types de prises en charge peuvent être
envisagés au sein du réseau en fonction du degré de
réactivité et de la durée d'intervention :
Niveau 1 : une prise en charge aigüe et de court
terme,
Niveau 2 : une prise en charge semi-aigüe,
Niveau 3 : une prise en charge de moyen terme, Niveau
4 : une prise en charge chronique.
Les niveaux de prise en charge identifiés
nécessitent la mobilisation d'acteurs différents :
· Niveau 1 : les prises en charge
aiguës
Les prises en charge aiguës nécessitent une forte
réactivité : ce sont les professionnels de santé
libéraux qui assureront la prise en charge dans l'attente du relais de
l'HAD ou d'EvoluSSIAD. Le délai de réponse est de quelques
heures.
Le bilan d'évaluation sera réalisé par le
médecin traitant et l'infirmier coordinateur et permettra de
déterminer un premier plan de prise en charge. L'évaluation sera
ensuite validée par le médecin coordinateur du CLIC ou de l'HAD
selon le degré de prise en charge et leurs disponibilités
respectives.
· 82
Niveau 2 : les prises en charge
semi-aiguës
Les prises en charge semi-aiguës sont celles pour
lesquelles peuvent intervenir l'EvoluSSIAD ou l'HAD. Le délai de mise en
oeuvre est de 48 heures environ. Le médecin traitant et l'infirmier
coordinateur du réseau peuvent, si nécessaire, assurer
l'évaluation et l'orientation des patients vers les services
appropriés. Des mutualisations sont à prévoir pour la
réalisation des bilans d'évaluation.
La réalisation, dans certains cas, des bilans
d'entrée en HAD par le médecin traitant pourrait s'organiser,
notamment en situation d'urgence. Ce partage des tâches pourrait
éviter au médecin coordinateur de l'Hôpital du Bouscat de
se déplacer en urgence et offrir plus de réactivité au
service d'HAD. Une validation du plan de prise en charge puis la coordination
auprès du patient seront ensuite assurées par le médecin
coordinateur de l'HAD.
· Niveau 3 : les prises en charge à moyen
terme
Les prises en charge à moyen terme qui ne correspondent
pas aux prises en charge de type Evo1uSSIAD, SSIAD ou HAD mais
nécessitent une surveillance particulière au-delà d'un
passage habituel de professionnels libéraux. Le bilan est
réalisé par l'infirmier coordinateur sous supervision du
médecin traitant.
· Niveau 4 : les prises en charges
chroniques
La demande émane de la famille, de l'hôpital, d'un
professionnel de santé. Le réseau
réceptionne l'appel et dispatche au SSIAD, aux
professionnels libéraux, aux services d'aide à domicile et aux
établissements d'hébergement selon la prise en charge
nécessaire.
Le bilan d'évaluation doit être effectué
autant que possible en préalable de l'entrée dans le
réseau. Il doit permettre d'établir un plan de prise en charge et
de lancer une gestion réactive des demandes.
Si la prise en charge de la personne âgée est
essentiellement sanitaire, un médecin gériatre du réseau
aura une fonction de coordination de deuxième ligne au sein du
réseau et validera l'évaluation.
L'équipe coordinatrice a pour objectif de s'assurer du bon
déroulement de l'intervention des professionnels auprès de la
personne âgée.
Le réseau doit pouvoir assurer une permanence des prises
en charge. Les prises en charge en soirée (20h00-00h00) et surtout le
week-end s'appuieront sur le système actuel de garde.
La garde médicale sera assurée comme actuellement
via le 15 qui dirige au besoin sur le médecin libéral de garde.
En cas de besoin, l'intégration dans le réseau et plus
particulièrement le déclenchement éventuel de
l'intervention d'une auxiliaire de vie (essentiellement pendant le week-end)
pourra être réalisée par le médecin ou l'infirmier
libéral de garde. L'information sera transmise au réseau au jour
ouvrable suivant qui validera ou non la prise en charge.
Une prise en charge graduée correspondant aux quatre
niveaux de prises en charge décrites précédemment est
à organiser. Le réseau doit notamment organiser la prise en
charge des patients qui ne rentrent dans aucune des structures actuelles de
maintien à domicile (HAD, SSIAD et Evo1uSSIAD à l'avenir).
Les prises en charge aiguës interviendront pour les patients
qui nécessitent une forte réactivité et une mobilisation
soignante, c'est-à-dire en moins de 48h ou en cas de surcharge de
demandes au service d'HAD. Le délai de réaction peut être
réduit à la demi-journée.
Les prises en charge de cas aiguës nécessitent une
mobilisation importante de la coordination du réseau et des
professionnels de santé libéraux. L'HAD comme Evo1uSSIAD ne
peuvent pas assurer facilement des prises en charge dans des délais de
quelques heures.
Ce type de prise en charge est souvent la conséquence
d'une sortie rapide ou bien d'un évitement d'hospitalisation. Afin de
maintenir la personne âgée dans une situation aiguë à
domicile, une collaboration et une coordination entre professionnels de
santé et auxiliaires de vie de l'AAPAM est à construire. Il
s'agit d'assurer la présence d'une auxiliaire de vie dans les phases les
plus délicates du maintien à domicile éventuellement la
nuit et le week-end. Cette personne aurait pour fonction de contacter les
professionnels de santé en cas d'aggravation de l'état de
santé de la personne âgée.
L'AAPAM devra mettre à disposition un pool d'auxiliaires
de vie pour intervenir ponctuellement auprès des patients le soir et le
week-end.
Cette collaboration sera organisée et
formalisée.
