Gestion des dossiers des patients de l'ONG Equilibre Bénin: cas des handicapés du programme handi-insertion

ANNEXES

ANNEXE N° 1 : EXEMPLAIRE DE FORMULAIRES UTILISES POUR LES ENREGISTREMENTS PAR L'ONG EQUILIBRE BENIN

FICHE N°1 : RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS

Dossier N° /20

Nom :

Prénom :

Sexe :

Date et lieu de naissance : Adresse complète :

Profession :

Situation familiale :

Personne référent du patient :

Date de la première séance :

Date de la dernière séance :

Nom, prénoms et signature du masseur-kinésithérapeute :

Autres intervenants, dates et signatures :

1-	date		signature	2-
date	signature		3-
date	signature		4-
date	signature

FICHE N°2 : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Dossier N° /20

Diagnostic médical :

Histoire de la maladie :

Antécédents :

Traitement(s) actuel(s) :

Prescription médicale du traitement kinésithérapie :

Compte rendu de fin de traitement :

Date

Signature

Nom et prénoms du kinésithérapeute

ANNEXE N°2 : QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX BENEFICIAIRES DES SOINS ET AUX PARENTS

Date :

Enquêteur :

Lieu :

1- Nom et prénoms :

2- Sexe : M : F:

3- Peut on connaître votre âge ? 20 à 35 ans ; 35 à 50 ans
51 ans et plus

4- Que faites vous dans votre vie ?

5- Aviez vous une fois entendu parler de Equilibre Bénin ? Oui Non

6- De quoi s'agit-il ?

7- Aviez vous bénéficié une fois des prestations Equilibre Bénin ? Oui Non Vous-même , votre enfant ; un parent

8- Comment aviez vous fait à la prise en charge ?

- Etes vous présenté Oui Non

- aviez vous donné votre date et lieu de naissance Oui Non

- votre adresse complète Oui Non

- votre profession Oui Non

- votre situation familiale Oui Non

9- Etes vous accompagné par un parent le premier jour de votre prise en charge ? Oui Non

10- Ce parent, s'est-il présenté comme toi ? Oui Non

11- Etes vous satisfait des prestations de Equilibre Bénin ? Oui Non

12- Si non pourquoi ?

Signature de l'enquêteur

ANNEXE N°3 : Questionnaire adresse aux praticiens et aux intervenants dans la gestion des dossiers

Date :

Enquêteur :

Lieu :

1- Nom et prénoms :

2- Sexe : M F

3- Peut on connaître votre âge ? 20 à 35 ans ; 35 à 50 ans
51 ans et plus

4- Quel poste occupez vous à Equilibre Bénin

5- Aviez vous pris en charge une fois un patient ? Oui Non

6- Quel précaution aviez vous pris pour conduire le traitement et pour la suite du traitement ?

7- Aviez vous entendu parler une fois du dossier des patients ?

8- De quoi s'agit-il ?

9- Aviez vous reçus une formation sur la gestion du dossier des patients ? Oui Non

10- Aviez vous une connaissance des formulaires imprimés pour la prise en charge des patients ? Oui Non

11- Aviez vous participé à la confection des formulaires ? Oui Non

12- Aviez vous participé à la validation des formulaires ? Oui Non

13- Faites vous tous les enregistrements socio administratifs contenus sur les formulaires des dossiers des patients ? Oui Non

14- Faites vous tous les enregistrements médicaux contenus sur les formulaires des dossiers des patients ? Oui Non

15- Donnez vous un numéro à chaque dossier des patients ? Oui Non

16- Est-il arrivé une fois déjà de modifier les rubriques contenues sur les formulaires ?

17- Existe-t-il une procédure écrite pour la création des dossiers des patients ? Oui Non

18- Existe-t-il une procédure écrite pour la circulation des dossiers des patients ? Oui Nom

19- Existe-t-il un local pour l'archivage des dossiers des patients ? Oui Non

20- Le local d'archivage est-il conforme pour la conservation des dossiers des patients ? Oui Nom

21- Quel est le temps de fonctionnement du service des archives ? 8 h à 13h ;

8 h à 18 h 30 mn , ; plein temps

22- Existe-il une procédure écrite au service des archivages pour le classement des dossiers des patients ? Oui Non

23- Cette procédure est-elle respectée pour le classement ? Oui Non

24- Existe-t-il une liste des éléments à archiver pour les dossiers des patients ? Oui Non

25- Existe-t-il une procédure pour la destruction des dossiers des patients ?

26- Cette procédure est-elle respectée ? Oui Non

27- Existe-t-il des modalités écrites pour le transfert des dossiers en cas de fermeture ? Oui Non

28- Existe-t-il un délai pour la conservation des dossiers des patients ? Oui Non

;

29- Quel est le délai de conservation des dossiers ? 10 ans 20 ans 40 ans
; autres

30- Existe-t-il un procès verbal de participation des professionnels à l'élaboration des formulaires ? Oui Non

31- Existe-t-il un procès verbal de validation des formulaires par des professionnels intervenant à Equilibre Bénin ? Oui Non

32- Existe-t-il un archiviste s'occupant de la gestion du dossier des patients ? Oui Non

33- L'archiviste a-t-il été formé ? Oui Non

34- Aviez vous élaboré un budget pour la gestion du dossier des patients ? Oui Non

35- Si oui quel est le montant du budget ? FCFA si non
pourquoi ?

36- Le budget a-t-il été voté par le conseil d'administration ? Oui Non

37- A-t-il été mis en place un comité pour l'évaluation interne annuelle de la gestion des dossiers des patients ? Oui Non

38- Aviez vous évalué une fois la gestion du dossier des patients Oui Non

39- Existe-t-il un système pour l'organisation documentaire ? Oui Non

40- Etes vous formé sur le système de la gestion documentaire ? Oui Non

41- Existe -t- il un support contenant l'expression des besoins documentaires ? Oui Non

42- Aviez vous un répertoire des dossiers des patients ? Oui Non

43- Le répertoire des dossiers des patients est-il actualisé et mis à jour ? Oui Non

ANNEXE N°4 : Grille d'appréciation des facteurs organisationnels liés à la qualité de la gestion du dossier des patients

Critères	Scores
Les formulaires comportant les renseignements socio administratifs sont imprimés et sont disponibles.
Les formulaires comportant les renseignements médicaux sont imprimés et sont disponibles.
Les différentes rubriques contenues par les formulaires sont lisibles.
La procédure permettant la création des dossiers des patients est décrite et existe.
La procédure décrivant la circulation des dossiers des patients est élaborée.
Le local pour l'archivage des dossiers des patients existe et est arrangé.
Le service d'archivage est fonctionnel à plein temps pour permettre l'accessibilité aux dossiers des patients.
Le classement interne du dossier est organisé de façon à assurer le respect de la confidentialité.
Les éléments à archiver pour le dossier des patients sont définis.
Les dossiers archivés sont numérotés et sont en pochettes.
Les formulaires utilisés pour les enregistrements sont des supports durables.
La sécurité physique des dossiers des patients est assurée (vol, incendie, inondations).
La circulation du dossier dans le centre assure le respect de la confidentialité.
Les dossiers sont en permanence dans un lieu de stockage clos (cabinet médical, secrétariat, archives) auquel n'ont accès que les personnes autorisées.
Les formulaires devant permettre d'enregistrer les patients existent.
Le personnel disponible supporte la charge de travail existant.

ANNEXE N°5 : Grille d'appréciation des facteurs institutionnels liés à la qualité de la

gestion des dossiers des patients.

Critères	Scores
La réglementation sur la gestion du dossier des patients existe
Les procédures établissant les responsabilités de la structure existe
Les procédures établissant les responsabilités des professionnels existe
Les délais de conservation des différents éléments constitutifs du dossier sont définis
Les modalités de destruction des dossiers sont définis et respectent la confidentialité
Les modalités de transfert des dossiers en cas de fermeture du centre sont définies
Critères		Scores
Le nom du patient est enregistré et est lisible
Le nom de jeune fille du patient est enregistré et est lisible
Le prénom du patient est enregistré et est lisible
Le sexe du patient est enregistré et est lisible
La date de naissance du patient est enregistré et est lisible
Le lieu de naissance du patient est mentionné et est lisible
L'adresse complète du patient est mentionné et est lisible
Le téléphone du domicile du patient est enregistré
Le régime d'affiliation du patient est enregistré et est lisible
Le numéro de sécurité social est enregistré
La date de la première prise en charge du patient est enregistrée
La date de la dernière prise en charge du patient est enregistrée
La personne référent du patient est enregistrée
L'adresse complète de la personne référent du patient est mentionnée
Le nom du praticien ayant fait la première prise en charge du patient est mentionné
Le prénom du praticien ayant fait la première prise en charge du patient est mentionné
La signature du praticien ayant fait la première prise en charge du patient existe
Le diagnostic médical est enregistré et est lisible
Les antécédents personnels et familiaux sont mentionnés et sont lisibles
L'histoire de la maladie est enregistrée et est lisible
Les actes et traitements réalisés sont enregistrés et sont lisibles
Les traitements en cours sont mentionnés
Les noms des différents professionnels ayant réalisés des soins pour le patient sont enregistrés
Les prénoms des différents professionnels ayant réalisés des soins pour le patient sont enregistrés
Les dates d'intervention des professionnels sur le patient sont enregistrées
Les signatures des professionnels ayant réalisés des soins pour le patient existent
Un compte rendu de fin de traitement existe
Le personnel est motivé pour la gestion du dossier des patients.