Cette partie nous permet de relever de très nombreuses
études sur la qualité des soins et insiste sur l'importance de la
qualité de l'information contenue dans le dossier des patients.
L'hypothèse de base étant que la qualité du dossier des
patients et de sa gestion constituerait un facteur important de la
qualité des soins. La qualité des soins est
appréciée généralement suivant un certain nombre de
caractéristiques: son acceptabilité, son accessibilité,
son caractère approprié, sa continuité, sa
délivrance au bon moment, son efficacité, son efficience et sa
sécurité.
Etroitement liée à la qualité des soins,
la gestion du dossier des patients influence certaines de ces
caractéristiques et plus particulièrement la continuité
(la coordination entre les différents intervenants), la
sécurité (informations spécifiques permettent la
prévention des risques pour le patient) et l'efficacité (la prise
de décision médicale est facilitée par la structuration du
dossier).
De plus, au delà de l'action de soins immédiats,
le dossier est un outil de la
connaissance épidémiologique et
de l'évaluation de la qualité des soins. En effet, la
bonne
tenue du dossier des patients est un préalable indispensable
pour disposer de données
nécessaires à
l'évaluation qualitative des soins dont l'amélioration doit
être un objectif
prioritaire. Pour certains auteurs les traces
écrites de la prise en charge sont un reflet
imparfait de la
qualité des soins, l'évaluation du dossier ne permettant pas de
tirer des
conclusions en terme d'évaluation des soins
dispensés et de leur pertinence. Dans d'autres
travaux (nord
américains en particulier), basés sur l'observation directe de la
pratique
médicale, la corrélation entre qualité de la
documentation et qualité des soins est bien
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établie. L'expérience montre aussi que le fait
de devoir noter l'histoire, les observations, les réflexions et les
différentes décisions prises, encourage à une plus grande
objectivité et à une plus grande rationalité. A force de
s'astreindre à cet exercice, le praticien devient plus performant, plus
pertinent.
La place du dossier des patients dans le système
d'informations hospitalier n'est plus à discuter, sa tenue cependant
(externe et surtout interne dans le sens de contenu) n'est pas toujours
conforme à ce que l'on devrait attendre, avec notamment certaines
lacunes en informations pourtant réglementaires.
Le domaine de l'évaluation du dossier des patients a
été déjà étudié par des
spécialistes de santé publique. D'autres ont analysé les
facteurs liés à la non gestion correcte du dossier des patients
dans son contexte d'assurance qualité.
Pour Dr SAIZONOU, à travers son
étude rétrospective portant sur 6615 dossiers de malades admis de
1982 à 1992 dans le service de chirurgie générale du CHU
de Yaoundé, la qualité de la tenue correcte des dossiers patients
permet de définir les axes de prévention des maladies et de
réajuster les politiques de santé. Il démontre que la
bonne gestion du dossier des patients permet de faire une mise au point sur les
facteurs et les principales causes de mortalité dans un service. Cela
permet également des améliorations dans la gestion pratique du
personnel afin de donner des soins de meilleure
qualité4.
Selon le Dr Mohamed ELBAKRI à travers
son huitième cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et
santé publique à Institut National d'Administration Sanitaire au
Maroc en juillet 2006, la gestion du dossier des patients est perçue
à travers deux axes essentiels:
le premier porte sur le dossier des patients, ses fonctions
et sa qualité et la deuxième tente de donner quelques
clarifications sur son évaluation. Ils abordent quelques
définitions du dossier des patients et ensuite son histoire.
Il notifie que la bonne gestion du dossier des patients
témoigne généralement de la qualité des services
fournis aux patients et par conséquent de la compétence du
praticien. Partant de cette hypothèse, le Collège des
médecins du Québec a considéré dans son guide de
tenue du dossier des patients , le dossier comme un instrument à
privilégier pour
4 DELASSUS P., DESHAYS J.P., SILLARD B., LE FRANCOIS C.,
MARCHAND P., SEGOL Ph., GIGNOUX M., BRICHARD H.Evaluation de l'activité
et de la qualité des soins dans un service des chirurgies digestive.
Presse médicale, 1985, 5, 261-266
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évaluer la qualité de l'exercice professionnel,
les données récoltées, pouvant permettre d'évaluer
les pratiques professionnelles et d'effectuer de véritables audits. Tout
en sachant que sans une gestion, l'évaluation, son objectivité
comme son amélioration sont impossibles.
Selon ZINSOU C.P., FOURIN L., ZOHOUN T,
suite à l'étude réalisée sur les aspects
épidémiologiques des cancers au Centre National Hospitalier et
Universitaire de Cotonou en 1990, notifient que la bonne gestion du dossier des
patients permet d'avoir des statistiques fiables et de faire ressortir sans
difficultés les cas épidémies5 .
Pour EL MEJJOUJI AHMED, à travers son
étude sur l'évaluation du dossier des patients
réalisée en 1996 dans le service de pneumologie du CHU Avicenne a
montré que le dossier des patients est un instrument magasin non
normalisé, ce qui implique des difficultés dans son exploitation.
Qu'il n'est exploitable que par le service qui l'a généré.
Et qu'il semblerait impensable pour un médecin d'un autre service de s'y
retrouver sans courir le risque de perdre du temps mais aussi de perdre
certains éléments du document. Certains estiment même que
dans leur état actuel, les dossiers des patients constituent une source
de données insuffisante pour évaluer les pratiques de soins et
impropre aux activités de recherche clinique et
épidémiologique6.
Sa qualité est l'aptitude d'un ensemble de
caractéristiques intrinsèques à satisfaire des
exigences.
La gestion du dossier des patients devrait dès lors
s'évaluer, dans un premier temps, en terme de forme, c'est-à-dire
de présence d'items et en terme de structuration de ces items les uns
par rapport aux autres, comme en terme de disponibilité et
d'accessibilité de l'information au sein du dossier et dans un
deuxième temps, en terme d'adéquation de l'information disponible
à la pathologie constatée. Comme il ressort de plusieurs
études que les données contenues dans les dossiers sont "à
usage interne" et que les médecins utilisent les dossiers des patients
comme aide mémoire, notant les informations qu'ils estiment
nécessaires pour la prise en charge, sans transcrire fidèlement
les actions qu'ils accomplissent. Le caractère unique ou non du dossier
des patients est aussi en plus de l'exhaustivité un point essentiel.
5 Méd. d'Afr. Noire, 1990, 37, (5), 330-336
6 Thèse du Dr Mohamed ELBAKRI sur la QUALITE DE LA TENUE
DU DOSSIER MEDICAL AU NIVEAU DU CHP DE KHEMISSET
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Burnum (in 2) a décrit en 1990, par
son étude sur l'évolution du dossier des patients, les
différentes raisons pouvant altérer la qualité des
informations contenues dans les dossiers des patients ambulatoires ou
hospitaliers7 :
- Les praticiens peuvent mal interroger les patients, mal
interpréter les données de l'examen clinique, ou faire simplement
des erreurs de retranscription des informations dans les dossiers. Les examens
de laboratoire peuvent être mal faits ou mal retranscrits.
- Les déclarations des patients peuvent être
fausses involontairement. La crainte de la perte de confidentialité des
données peut conduire les praticiens à ne pas noter, des
éléments essentiels sur les habitudes, les facteurs de risque.
- Enfin, les dispositions réglementaires, les
mécanismes de normalisation, de paiement des praticiens et de
remboursement du patient, peuvent avoir des effets corrompus et conduire le
patient ou le praticien à modifier ou ne pas noter certaines
informations.
Parmi les raisons de cette mauvaise qualité, d'autres
auteurs citent :
- l'incohérence de la structure et du contenu des
dossiers individuels des patients, où l'information est répartie
et difficile à retrouver ;
- l'absence d'intérêts et de motivations pour
promouvoir l'uniformité et améliorer la qualité des
dossiers ;
- le peu de temps disponible en consultation.
Le guide de l'audit élaboré par
l'ANAES explique les écarts observés suivant les
critères, par des causes qui peuvent être d'ordre : professionnel,
organisationnel et institutionnel. Pour d'autres auteurs, la capacité
des équipes des établissements de santé à tenir le
dossier du patient tient à la prise de conscience de
l'intérêt de l'écrit pour rendre possible toute
évaluation, mais elle est aussi tributaire des effectifs et de
l'organisation.
7 Thèse du Dr Mohamed ELBAKRI sur la QUALITE DE LA TENUE
DU DOSSIER MEDICAL AU NIVEAU DU CHP DE KHEMISSET
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