L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

4.3.2 Le Système de recouvrement des coûts et le social

On ne peut pas parler du système de recouvrement, sans parler de ses implications dans le domaine social, il doit être fait par et pour des communautés. Il faut rappeler également qu'il n'existe pas à proprement parler de structures primaires d'assurances maladies, à l'exception de la contribution de l'Etat (Direction des affaires sociales) des collectivités territoriales (communes pour leurs indigents) de certaines entreprises et la Caisse nationale de sécurité sociale, dans le cadre de l'hospitalisation représentant 0, 46% de la population totale du pays (^211(*)). Les comités de gestion qui doivent assurer la prise en charge des pauvres, ne veulent ouvrir cette fenêtre, car disent ils tout le monde se dira indigent. Ce qui crée une exclusion des pauvres, aux services de santé notamment à ceux dont ils ont le plus besoins en raison de leur vulnérabilité. Lorsque le système se mettait en place, il avait été demandé au personnel et aux comités de gestion de définir les critères de prise en charge des indigents, mais pour eux cet exercice est très complexe, selon eux tout le monde est indigent. Le coût moyen par traitement était de 230 ouguiyas lors de la mise en place de quelques formations sanitaires de Nouakchott contre 512 actuellement. Ils ne savaient pas que la situation allait évoluer jusqu'aux hopitaux. Un médecin raconte « qu'une femme qui n'avait pas de moyens pour accoucher à la maternité a préféré, le faire dans sa véranda en l'absence de toute assistance ».Ces cas sont très fréquent surtout quant il s'agit d'accouchement devant être au centre hospitalier par césarienne.Selon la DRPSS de Nouakchott, les accouchements à domicile représente à eux seuls, plus de 45 % de la prise en charge des complications (^212(*)). Ce lien

Il faut, cependant, bien avouer qu'il est relativement rare que de telles personnes puissent entreprendre une démarche publique. On pourrait multiplier les exemples pour démontrer que les personnes indigentes et les plus pauvres ont des choses à dire et peuvent/doivent participer largement à un processus de lutte en leur faveur mais qu'il est bien rare que les entrepreneurs politiques de tels mouvements appartiennent eux-mêmes à ce sous-groupe de la population (Paolo Freire, Abbé Pierre, dirigeants actuels du mouvement populaire pour la santé - PHM, etc.).

4.4 La mise en oeuvre du programme maternité sans risque en Assaba

4.4.1 Présentation de la wilaya 

L'Assaba, est une wilaya du Sud-Est de la Mauritanie, frontalière avec le Mali, est peuplée de 271.614 habitants repartis sur cinq moughataas (Barkéol : 69,778 ; Boumdeid : 9,758 ; Guerou : 35,294 ; Kankossa : 70,704 ; Kiffa : 86,080) (^213(*)).

Les activités économiques sont dominées par l'élevage, l'agriculture traditionnelle et le commerce.

Au cours des décennies passées cette wilaya a été le laboratoire de plusieurs projets de développement rural.Le projet intégré de World Vision, celui de la fédération luthérienne mondiale et le projet expérimental de l'Initiative de Bamako à Kankossa .Elle dispose d'un hôpital régional, de 5 centres de santé dont deux de type A (Kiffa et Kankossa) et de 51 postes de santé. L'hôpital régional est appuyé par une assistance technique chinoise et dispose d'un bloc chirurgical. L'accessibilité géographique à moins de 5 km est de 70% dont 21% pour les centres de santé, 33% pour les postes de santé et 16% pour les unités de santé de base (USB). Le profil épidémiologique de cette wilaya est

dominé par des maladies infectieuses. Ainsi les informations recueillies au cours de 2003, donne le profil et les indicateurs suivants (^214(*)):

· Paludisme : 34%

· IRA : 16%

· Anémies : 7%

· Diarrhées : 6%

· Parasitoses intestinales : 4%

· Traumatisme : 4%

· Conjonctivite : 3%

· IST : 2%

· Malnutrition : 2%

· Affections bucco-dentaires : 1%

Le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) qui est la plate forme de l'action du gouvernement fait de la mortalité maternelle l'une des plus importantes priorités.

L'objectif assigné au gouvernement et inscrit dans ce cadre est la réduction de la mortalité maternelle de 50% d'ici 2010 et à 75% à l'horizon 2015 (^215(*)).

Cette intervention qui bénéficiera à la wilaya de l'Assaba rentre dans le cadre de la nouvelle stratégie nationale de santé de la reproduction qui couvre la période 2003 - 2007 et qui se concentre sur trois domaines prioritaires à savoir la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, la planification familiale et la santé de la reproduction des adolescents.

Selon le directeur de la planification dans sa communication pour le lancement de ce programme dit « que cette approche s'inscrit dans une dynamique impulsée par le Ministère de la santé et des affaires sociales visant à fournir des soins de qualité aux populations pauvres du pays, à travers une série d'interventions innovatrices permettant les plus démunis d'accéder à ces soins (projet MSR de Nouakchott et forfait obstétrical, projet qualité des soins : mise en place de systèmes de micro-assurance santé) »(^216(*)).

* ²¹¹ World bank africa : Database 2004

* ²¹² DRPSS Nouakchott « Rapport annuelle » 2001

* ²¹³ DRPSS Assaba : monographie 2003

* ²¹⁴DRPSS Assaba : Synthèse Rapport régional du SNIS 2003

* ²¹⁵ Cmmissariat aux droits de l'homme et à la lutte contre la pauvreté 2001

* ²¹⁶ MSAS/PNSR : projet de maternité sans risque