L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

4.1.3 La mise en oeuvre

Le lancement officiel pour l'implantation de l'IB, a été organisé à Aleg, chef lieu de la wilaya du Brakna en décembre 1992 par le Ministre de la santé et des Affaires sociales en présence du Représentant Résident de l'Unicef en Mauritanie et du Wali de la dite wilaya .Six centres de santé dont un de Nouakchott était concernés par cette mise en place. Le processus qui a conduit à la mise en place de l'IB a débuté par la formation sur les normes et procédures et la gestion financière, ce n'est que par la suite qu'interviendra la partie pratique de la mise en oeuvre proprement dite. Le procesus de mise en place doit s'effectuer selon d'ordre suivant :

L'identification et définition des besoins des médicaments et matériels essentiels :

Cette étape de la politique de santé s'est déroulée au niveau central à l'issue des résultats sur le profil épidémiologique des zones concernées par la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako (populations, femmes, enfants, prévalences des affections...).L'identification des molécules est réalisée en fonction de leur efficacité, l'éventails de leurs indications et de leurs coûts pour ne citer que ces critères .Ensuite une liste de quatre vingt treize (93) molécules sous la dénomination commune internationale(DCI) ou générique a été retenue au départ , qui fut augmentée par la suite .Cette liste fut transmise au gouvernement qui autorisa le ministère de la santé à travers la commission nationale de coordination des soins de santé primaire à lancer les procédures d'appels d'offres internationaux(^161(*)).Au départ il était question de lancer une commande à partir de la DPM, mais la commission nationale de coordination des soins de santé primaire a estimé qu' il fallait confier cette mission à l'Unicef qui avait déjà une certaine expérience dans cet exercice .Ce n'est par la suite que la DPM pourra le faire.

La phase de sensibilisation : Elle est organisée par la DRASS et le médecin chef de la moughaata, après l'accord du wali auprès des maires des communes et de certains de leurs adjoints ; l'objectif ainsi visé est la désignation des membres du comité de gestion et l'explication sommaire du rôle de ces comités.

La mise en place du système : Elle s'est faite en deux périodes.

Une formation de cinq jours est organisée à l'intention des prescripteurs (médecins, infirmiers, sages femmes) et des gérants de dépôts des formations concernées.Le contenu de la formation est axée sur l'utilisation du guide clinique et thérapeutique, des ordinogrammes (ou arbres de décisions), l'adéquation entre affection et prescription, l'utilisation de la carte de soins des carnets de recettes, des fiches de gestions des médicaments et des finances et de celles des contrôles de gestion.

A l'issue de cette formation théorique, les agents rejoignent leurs postes appliquent les leçons apprises sous la supervision de leurs formateurs. A ce niveau il y a un travail intense d'encadrement du personnel et de sensibilisation des usagers qui viennent de découvrir un changement sans qu'ils n'en soient informés auparavant. De même c'est en ce moment que les autres membres du comité de gestion sont convoqués pour prendre connaissance du capital et des modes de gestion des ressources systèmes.

Le contrôle de gestion : Le premier se fait après un mois de mise en place .Il est mené par les superviseurs du niveau central avec ou sans ceux du niveau intermédiaire puis tous les trois durant la première année.

Au cours de la première année c'est-à-dire 1993 il était prévu que l'accent serait mis sur la formation du personnel de santé et des membres des comités de gestion pour l'appropriation du système durant tout le premier semestre de mise en place. En Mai 1993, le ministère de la santé et la Coopération Française décident de mettre en place le système dans la wilaya du Trarza plus tôt que prévu ; d'autres wilayas suivirent. Selon le responsable de l'équipe de supervision du niveau central il y avait urgence à ce que le système soit étendu à l'ensemble des centres de santé quelque soient les risques y afférents.

Au niveau central il y avait sept superviseurs chargés de contrôler plus de trente cinq centres de santé et d'un hôpital régional, mais selon les documents analysés la durée réellement d'une supervision d'un poste de santé serait de quarante huit heures si le le superviseur devrait vérifier le système aussi bien dans ses aspects techniques et financiers au cours de la première année, et elle serait en moyenne de quatre vingt seize heures pour le centre de santé.

Parallèlement aux structures publiques de santé, les formations sanitaires gérées par les ONG (CARITAS, Terre des Hommes, Organisations Islamique de Secours) pratiquaient des systèmes de recouvrement des coûts de type forfaitaire. Cependant il n'a pas été trouvé de formule consensuelle sur le couvrement de certains actes (pansement, injection, consultations préventives, accouchements), c'est qui a amené le Ministère de la santé à autoriser les comités de gestion des formations sanitaires à faire payer les prestations sanitaires selon un tarif modéré en raison d'épisode-maladie (art.15 arrêté R n° 051/MSAS).

L'année 1994, fut marquée par l'extension du système aux postes de santé et la première évaluation à mi parcours commandité par le projet santé population.

Dans le décret 92.027, il a été précisé aux comités de gestion des formations sanitaires d'ouvrir un compte courant bancaire ou postal pour y déposer les recettes et la part du fonds de sécurité.

Les montants destinés au réapprovisionnement étaient directement versés dans un compte régi de la DPM au trésor public. Il a été laissé libre arbitre au comité de gestion de la tarification de ces produits et actes.

Pour renforcer la pertinence de ces mesures et obtenir l'appui de partenaires opérationnels et financiers, le MSAS décide d'organiser une rencontre avec les partenaires en avril 1994 (Ministère de la Santé 1994). Ainsi plusieurs donateurs (avec des fonds de la Banque mondiale et de la Banque Africaine de développement) ont fourni des appuis aux treize wilayas. Une cellule dite des soins de santé primaire fut créée au sein de la Direction de la protection sanitaire ; elle avait pour d'appuyer les équipes DRASS ; cependant comme nous l'annoncions dans le chapitre de la décentralisation, cette structure centrale a semé toutes contradictions pour marginaliser les équipes DRASS, dont elles s'accaparaient les activités.

La Cellule dont l'un des rôles étaient de former et de sensibiliser a été réduite à la celle fonction de contrôle des médicaments. Pendant, la généralisation du système de recouvrement des coûts, la cellule fut contrainte, de réduire la durée de la formation des agents chargés de de gérer le système. La phase d'accélération de l'implantation du système de recouvrement des coûts devait s'étaler sur la période 1994 -1997. C'est à l'issue de cette période que le nouveau programme d'appui au secteur de la santé 1998-2002 (PASS) démarrera avec le financement de la Banque mondiale et de la Banque Africaine de développement. Une évaluation fut menée pendant cette période, avec une progression des indicateurs de couverture géographique. Lors de sa participation à la revue sur la mise en place de l'IB dans les pays africains de l'ouest, organisée par l'Unicef et l'OMS à Bamako en 1999, la DPS organisa en juin 1998, une rencontre nationale au cours de laquelle l'ensemble des acteurs du secteur ont fait état de leurs expériences en rapport avec le système de recouvrement des coûts. Il faut enfin noter, la revue inter agence sur la mise en place de l'IB en Mauritanie, a été proposée par certaines DRPSS lors de leur réunion de planification annuelle faite à Kaédi en 2000 (Wilaya du Gorgol).Depuis peu on assiste à une idée selon laquelle, le système de recouvrement des coûts pouvait mieux s'épanouir si les comités de gestion aurait été motivés financièrement comme nous l'avions dit au départ, la viabilité d'un système réside dans la suite cohérente de son processus de mise en oeuvre , quant à ses qualités elles sont inféodaient dans la reconnaissance des droits aux bénéfices des prestations en adéquation avec les besoins de l'usager, hors dans notre connaissance nous sommes en présence d'un système d'offre de soins « à prendre ou à laisser car c'est tout ce que nous pouvons vous offrir ».Nous avons étudier la mise en oeuvre du système recouvrement des coûts en tant que pilier sur lequel repose la politique de santé dans la wilaya de Nouakchott .

* ¹⁶¹ Décret 92.027 - art. 9 et 10 relatifs aux modalités d'approvisionnement de médicaments