L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Chapitre IV : Le processus d'implantation du système de recouvrement des coûts

Dans ce chapitre, nous décrivons le processus de mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts depuis son expérimentation dans les deux zones pilotes jusqu'à son extension aux hôpitaux régionaux ensuite nous parlerons brièvement du système mis en place par Caritas dans son projet de diversification des soins dans la moughaata de Dar Naim. Dans la première section de ce chapitre nous parlerons de la genèse de cette politique en Mauritanie (le contexte dans lequel ce système fut l'objet d'un choix politique et de sa formulation) qui à l'époque a été décidée au niveau central. Ensuite dans la deuxième section nous décrirons la mise en oeuvre (et on constatera l'extension et la généralisation du système de recouvrement ont été faites dans la hâte.) du système de recouvrement des coûts.

4.1 La genèse du système de recouvrement des coûts

4.1.1 Contexte et justification politique

Comme la plupart des pays en développement, la Mauritanie a voulu mettre en oeuvre les soins de santé primaires au début des années 1980 avec l'aide de ses partenaires au développement. Mais les tâches étaient ardues et les ressources se faisaient rares en raison de plusieurs facteurs conjugués (la guerre du Sahara et la longue sécheresse). Le projet de renforcement des services de santé rurale soutenu par l'USAID est l'un des premiers à mettre en oeuvre la composante « Immunisation », mais le ministère de la santé n'arrivait pas démarrer les autres composantes .Ainsi après l'adoption de l'Initiative de Bamako (IB) en 1987 à l'échelle de l'Afrique ; le gouvernement Mauritanien et l'Unicef se sont mis d'accord pour la mise en place d'un projet expérimental et prévoir une période transitoire pour l'extension et la généralisation du système de recouvrement sur tout le territoire.

Dans le but de vérifier la pertinence du concept de recouvrement des coûts pour améliorer la qualité et l'utilisation des services (objectifs de l'IB) dans le contexte Mauritanien^, un projet pilote a été mis en oeuvre en 1989 dans deux zones du pays à Ouad Naga (Wilaya du Trarza) et Kankossa (wilaya de l'Assaba) par l'Unicef. Trois ans plus tard, une évaluation de ce projet démontrait que le système de recouvrement des coûts avait sensiblement amélioré la couverture sanitaire de ces zones et que les bénéfices issus de la vente des Médicaments Essentiels et de la tarification des actes pouvaient en prendre en charge 30% des dépenses de fonctionnement de la formation sanitaire de même que 30% autres pour servir à motivé le personnel sans prendre en compte les salaires des fonctionnaires et les investissements nécessaires (^158(*)). Les outils de gestion du système furent conçus et expérimentés dans les zones pilotes .En 1992 tous les supports dont un guide clinique et thérapeutique furent soumis à la critique d'un comité national de révision .Leur validation a permis au Ministère de la Santé de songer à la mise en place rapide du système .En 1993 le système fut mis en place dans la moughaata de Riyad (Wilaya de Nouakchott) et dans tous les centres de santé de moughaata de la wilaya du Brakna puis ce fut l'extension à l'ensemble des centres de santé de Nouakchott et du Trarza .Au début du second semestre de 1993 le système fut généralisé à l'ensemble des centres de santé et à l'hôpital régional de Rosso .En juin 1994, le projet santé population décida de faire une évaluation à mi parcours de ce système. Les résultats n'ont pas jusqu'à ce jour été portés à la connaissance du public concerné par la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts .Après une première année de mise en oeuvre, le gouvernement vantait déjà la performance de la politique de santé sans même avoir ni les résultats de processus ni ceux de l'impact. D'ailleurs l'indicateur le plus facile à avoir était l'utilisation des services. En ce qui concerne l'amélioration de cette utilisation des services, les informations dont nous disposons sont contradictoires. En effet, les superviseurs de la Cellule des SSP de la DPS rapportent que le taux d'utilisation est passé de 22 en 1993 à 75% en 1997 alors que le service des statistiques et de la documentation avançait un chiffre beaucoup moins important ,35% pour l'utilisation des services ; fourni sur la base des rapports mensuels d'activités, reçus du niveau opérationnel (^159(*)).

Pendant que la cellule des Soins de santé primaire de la direction de la protection sanitaire se précipitait à mettre en place l'IB sur tout le territoire, d'autres entités de la même direction cherchaient à consolider leurs acquis c'est la cas du programme élargi de vaccination et programme national de bien être familial. Il est à noter que ces anciens programmes étaient beaucoup plus cohérents dans leur processus, d'ailleurs le programme national de bien être familial fut la première structure du MSAS à décentraliser les activités de planification régionale pour le futur programme de santé de la reproduction.

Au niveau régional, les DRASS et les centres de santé voulaient s'entourer de toutes les garanties pour que ce nouveau système n'échoue pas .Bien que les ressources humaines aient été mise en place, force est de constater que celles-ci n'avaient une formation en adéquation avec la gestion du système de recouvrement des coûts.

Les trois années qui suivirent la mise en place et la généralisation du système, furent caractérisées par une rupture des médicaments essentiels et des problèmes récurrents de gestion au niveau des wilayas .Il n'y avait pas plus d'appel d'offres pour l'acquisition des médicaments mais la passation des marchés se faisaient au gré à gré, biaisant les procédures d'acquisition des médicaments essentiels. La mise en place de ce système dans les formations sanitaires a conduit à la bipolarisation des activités .Ainsi se côtoyaient deux types activités. Celles (curatives) qui faisaient rentraient de l'argent et par conséquent qu'il fallait entretenir rentabiliser et gérer de son mieux (le recouvrement des médicaments essentiels) et celles étaient constituaient de prestations préventives et promotionnelles qui au contraire devaient être financées avec les bénéfices réalisés par le système.

ne rapportaient de l'argent ,donc avec lesquelles il fallait faire tout simplement parce qu'on est susceptible de recevoir des remarques .Il faut dire que le système a fait naître chez certains professionnel un sentiment de marginalisation, sur ceux qui avaient charge les accouchements, la vaccination, le planning familial et la nutrition. Les superviseurs centraux de l'IB ont largement contribué à cette situation, car une fois sur le terrain ils ne contrôlaient que les recettes, l'utilisation de celles-ci et la répartition des bénéfices, alors que le système couvrait toutes les prestations curatives, préventives et éducationnelles. La conséquence fut le délaissement de ces activités avec une baisse considérable de la couverture vaccinale et une stagnation de la prévalence contraceptive. (^160(*)) .Le système de recouvrement des coûts survit avec ses hauts et ses bas grâce à la seule volonté des ses gestionnaires pour les enjeux directs pour ne pas dire les intérêts personnels des responsables des formations sanitaires et non pour ce qu'il était sensé résoudre à savoir l'accès à l'offre équitable des services de qualité .Cette situation dénote un laxisme caractéristique décisionnel et organisationnel au plus haut niveau.

* ¹⁵⁸ Arrêtés N° R 051 ; R052 et R053 cités plus haut

* ¹⁵⁹ Annuaire statistique du MSAS et rapport de supervision des SSP/DPS MSAS

* ¹⁶⁰ Document d'étude d'analyse situationnelle du PNSR/MSAS1997