L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

L'INITIATIVE DE BAMAKO :

Contexte et justification :

L'Initiative de Bamako est un ensemble de réformes politiques élaborées en réponse à la dégradation rapide des systèmes de santé dans les pays en développement pendant les années 70 et 80.

Malgré une amélioration spectaculaire de l'état sanitaire de leur population au cours des 30 dernières années, l'espérance de vie dans ces pays reste faible.

A la mauvaise performance des systèmes de santé vient s'ajouter l'accès limité de la population aux services de santé primaires (dans certains pays africains, plus de la moitié de la population vit à plus de 10 Km du premier centre de soins primaires).

Accablés par le poids du remboursement de la dette et par l'impact de la chute des cours des produits à l'exportation dans les années 70 et 80, les pays en développement ont vu réduire leur capacité à financer les services publics de base, y compris les soins de santé primaires. Le problème de l'insuffisance des dépenses de santé publique est aggravé par des politiques qui favorisent une mauvaise allocation budgétaire, un gaspillage des ressources et une gestion médiocre.

De plus, les coupes budgétaires conjuguées à cette gestion médiocre, au gaspillage et à la mauvaise utilisation des ressources, rares de surcroît, sont les causes d'une pénurie chronique de médicaments, d'une déficience de services, de la détérioration des infrastructures, d'un manque de personnel qualifié et d'une faible motivation des agents de santé qui entraînent, à leur tour, une mauvaise prise en charge des malades.

Il en résulte un faible attrait pour les services de santé publics qui conduit les patients à s'adresser plutôt aux guérisseurs traditionnels, à des praticiens privés non répertoriés et à des vendeurs ambulants sur les marchés.

Ce faisant, ils paient souvent des prix exorbitants pour des services de qualité douteuse et perdent ainsi l'occasion de recevoir des soins préventifs de première importance.

Objectifs de l'Initiative de Bamako

Les objectifs spécifiques de l'initiative de Bamako ont été définis ainsi parl'OMS en 1999(*)

· renforcer les mécanismes de gestion et de financement au niveau local;

· promouvoir la participation communautaire et renforcer les capacités de gestion locale;

· renforcer les mécanismes de fourniture, de gestion et d'utilisation des médicaments essentiels ;

· assurer des sources permanentes de financement pour le fonctionnement des unités de soins.

Principes l'Initiative de Bamako

Lancée en 1987 par les Ministres africains de la santé réunis à Bamako au Mali sous l'égide de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l'UNICEF, l'Initiative comptait à la fin 1994 des adhérents de 33 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique Latine et continue(^149(*)) actuellement à prendre de l'essor. Elle est de plus en plus considérée comme l'approche la plus valable et la plus viable à long terme pour revitaliser les systèmes de santé les plus dépourvus de structures de soins de santé primaires, à savoir développer et étendre le contrôle et le financement communautaire des soins de santé essentiels est au coeur de l'Initiative.

L'Initiative de Bamako a pour but d'assurer à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins de santé primaire à prix abordable tout en maintenant les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publics, en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs. En outre, elle a pour but de promouvoir la santé en incitant les ménages à un changement des comportements néfastes.

Application de l'Initiative de Bamako :

L'Initiative de Bamako suppose que :

Là où les institutions publiques sont fiables, des actions au niveau communautaire sont nécessaires pour mener à bien la politique de réformes décrétée à l'échelon national.

La participation des communautés au financement et à la prise des décisions des activités de santé peut non seulement générer un revenu suffisant pour couvrir les coûts de fonctionnement, mais également impulser une mobilisation en faveur des soins de qualité gage d'un développement économique et social.

Les gouvernements sont à même de fournir à moindre coût un "paquet minimum" de services de santé essentiels de qualité raisonnable et accessible à l'ensemble de la population. A condition toutefois que ce "paquet minimum" soit défini sur la base d'un bon rapport coût efficacité, qu'il existe un système de santé opérationnel au niveau du district et un plan de financement communautaire.

L'Initiative de Bamako a but de revitaliser les systèmes de santé en décentralisant le pouvoir décisionnel de l'échelon national à celui des districts, en réorganisant les services de santé de base, et en fournissant un "paquet minimum" de services de santé essentiels au niveau des unités de santé de base.

L'implication des communautés est un élément fondamental en ce qu'il modifie l'équilibre des pouvoirs entre les prestataires de soins de santé et les usagers et impulse une gestion "novatrice" des systèmes de santé publics. De simples consommateurs passifs, les bénéficiaires des soins deviennent des partenaires actifs dont la voix compte.

Initiative de Bamako ou système de recouvrement des coûts en Mauritanie

Lors de la mise en oeuvre des SSP, il est apparu que le financement était souvent un frein à " la Santé pour tous en l'an 2000 ".

L'initiative a pour objet de revitaliser les systèmes de santé pour une extension du réseau de SSP, le développement des médicaments essentiels (ME), la mise en place d'un financement communautaire et du contrôle de la gestion par la communauté.

Extension du réseau de SSP

Il s'agit de revitaliser et d'étendre les prestations dans les formations sanitaires rurales. Ainsi, au niveau wilaya émergera un système de santé efficace grâce à l'implantation d'un réseau de structures de santé de base, implanté aussi près que possible dans les villages, pour répondre aux demandes de soins courants des communautés.

Ceci doit permettre de diminuer la fracture qui existe dans l'offre de soins entre les villes et les campagnes et ainsi d'atteindre l'objectif défini à Alma Ata de " la santé pour tous en l'an 2000 ".

Développement des médicaments essentiels génériques

Un des buts de l'IB est de permettre à tous l'accès aux médicaments à un prix abordable. Le développement des génériques est le moyen permettant de satisfaire cet objectif. Les génériques et l'achat par appel d'offres permettent de diminuer de façon très significative le coût du médicament (pas de coût de marque, baisse des coûts par concurrence). De plus, le médicament générique permet de rationaliser les prescriptions, par l'utilisation exclusive des DCI (Dénomination Commune Internationale), plus simple.

Enfin, la liste des médicaments essentiels sont "ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé. Ils doivent être disponibles à tout moment en quantité suffisante et sous forme pharmaceutique appropriée " (OMS).

Le nombre de molécules disponibles varie en fonction du niveau de la structure sanitaire dans la pyramide de santé (plus de molécules disponibles au niveau d'un hôpital de district qu'au niveau d'une pharmacie villageoise).

Autofinancement communautaire

La participation de la communauté aux coûts engendrés doit assurer la survie du système à long terme. Le stock initial de médicament est fourni gratuitement. Ensuite, les patients paient la prestation et/ou les médicaments (voir plus loin), permettant le recouvrement des coûts (médicaments, un fonds de sécurité et la motivation du personnel après chaque contrôle de gestion) et donc le réapprovisionnement en médicaments, voire le financement d'autres actions de santé ou sociales, si le fonds de sécurité n'a pas été utilisé après une année.

En effet, certains auteurs font remarquer qu'en dépit du faible coût du médicament essentiel générique, certains individus risquent de se trouver en marge du système, faute de revenus suffisants. En fait, il est parfois prévu d'exempter les indigents de la contribution financière demandée bien que le statut d'indigent soit discutable et difficilement appréciable dans une population en majoritairement pauvre.

Le recouvrement des coûts est la clé de voûte de l'initiative. Différents systèmes de paiement existent pour le réaliser :

Le paiement forfaitaire : prix unique, quels que soient la maladie, le coût, le diagnostic et le traitement,

Le paiement par médicament et ou matériel prescrit est celui pratiqué au niveau périphérique en Mauritanie.

La cotisation aux organismes d'assurance maladie : l'adhésion à la CNSS pour certaines catégorie et aux mutuelles locales.

En Mauritanie, l'affiliation à un organisme de sécurité sociale n'est pas très développée et ne concerne que les fonctionnaires de l'état et les membres de leur famille pour leur prise en charge partielle (hospitalisation essentiellement) et les travailleurs des sociétés privées et des entreprises parapubliques sont affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS).Quant au reste de la population, soit il prend en charge soit il est indigent et couvert par sa commune de résidence.

Depuis quelques temps on assiste à l'émergence de nouveaux modes de prise en charge (Mutuelles de santé, Forfaits obstétrical).

Contrôle communautaire

La communauté est responsable de la gestion des services de santé locaux (via un conseil élu) et a le droit et le devoir de participer à la prise des décisions pour l'amélioration des services qui lui sont destinés. Ceci crée non seulement un sentiment d'appartenance et d'identification de la communauté au système mais permet également d'améliorer l'image de ce dernier aux yeux de la population.

Dans cet esprit, il est généralement admis que les fonds générés par la communauté doivent rester dans celle-ci (au niveau des formations sanitaires) alors que les fonds publics peuvent être affectés à des structures situées plus haut de la pyramide de santé (par exemple un hôpital de région), car plus éloignées des communautés.

Mesures d'accompagnement

Le rôle de l'État dans l'initiation du programme est fondamental. Il doit définir une politique nationale de Santé. Celle-ci donne une base institutionnelle permettant d'asseoir et de coordonner les actions de santé. Il faut également une base juridique en matière de réglementation des médicaments et de gestion des entités publiques et privées.

Ceci nécessite donc de bien définir les rôles, fonctions et responsabilités de chacun et d'établir des communications entre les différents échelons.

Différentes mesures doivent accompagner la mise en place de l'initiative :

· La connaissance sociologique et épidémiologique

· La délégation du pouvoir à tous les niveaux,

· La continuité de l'approvisionnement et la distribution des médicaments,

· La détermination d'objectifs au niveau communautaire,

· La formation des personnels de santé (à la prescription par la mise en place d'ordinogrammes, aux médicaments essentiels génériques) et des gestionnaires du système (tenue des documents comptables de délivrance et d'approvisionnement),

· L'accès des femmes au système (rôle primordial dans la prévention et le suivi de la santé des enfants et de la famille en général),

· Le développement d'alliances avec les institutions internationales et les ONG (encadrement, aide à la mise en place).

· Un suivi permanent et des évaluations périodiques du système.

Cependant plusieurs de ces mesures n'ont pas été prises en compte par les départements concernés par la mise en oeuvre des projets de développement .Il semble que dans le cas des projets de santé, les décideurs pensaient qu'il fallait promulguer des lois pour que les professionnels et les bénéficiaires les suivent.

Meilleur accès aux services

Pour pouvoir offrir aux usagers un meilleur accès aux services de santé, les décideurs devraient tenir compte des cinq points suivants (^150(*)) :

Aspect physique : il faut que les centres de prestation des services se situent dans des endroits faciles à atteindre par la majorité de la population du pays, y compris par les couches défavorisées. Ils peuvent être complétés, par exemple, par un système de distribution à base communautaire ou par des centres privés à but lucratif.

Aspect économique : les tarifs pratiqués doivent être abordables pour une grande partie de la population ciblée. Il faut aussi que les coûts annexes (comme le temps perdu pour pouvoir accéder aux services) demeurent raisonnables pour la plupart des gens. Certains responsables de services offrent ainsi des services gratuits ou subventionnés. Ils cherchent également à accroître l'efficacité de leurs services et à éliminer les procédures inutiles.

Aspect psychosocial : on peut aussi améliorer l'accès en rendant les services de santé plus acceptables au plan culturel ou social. Il faut que les responsables des politiques de santé, les chefs religieux et communautaires de même que les familles au sens large aient une opinion favorable de ces services. Des campagnes médiatiques et éducatives à grande échelle doivent permettre de réduire les barrières psychosociales freinant la fréquentation des services de santé.

Aspect cognitif : l'accès est également facilité si les usagers savent qu'il existe des services de de santé reproductive où ils se trouvent. On peut ici recourir à la publicité ou à d'autres moyens d'information comme par exemple de simples panneaux indiquant l'emplacement des centres de prestation des services.

Aspect administratif : pour améliorer l'accès, les responsables de l'organisation des formations sanitaires peuvent revoir l'ensemble des règles administratives ou médicales gouvernant tous les aspects de leurs services. Il faut adapter les lignes directrices existantes pour refléter les données scientifiques les plus récentes concernant les contre-indications et les techniques employées. On peut aussi envisager d'allonger les heures d'ouverture des services.

Qualité des soins :

Définitions :

Le concept de qualité appliqué aux soins est relativement nouveau. Pour en définir les

objectifs ou le contenu des activités, il est utile d'en rappeler le sens. Il est reconnu que

la notion de qualité des soins est difficile à définir. D'après Donabedian, « bien que

nous ayons une vague idée de ce que recouvre la qualité des soins, il y a beaucoup de

choses que nous ignorons... Presque toutes nos affirmations sont provisoires, empreintes de réserves et de doutes. Pourtant, tout en cherchant la vérité, nous devons agir en nous fiant à ce que croyons savoir » (^151(*)).

La qualité est devenue de nos jours l'un des thèmes centraux de la société. Cet intérêt

pour la qualité est le résultat de l'évolution de l'environnement socioculturel et politique

dans lequel nous vivons. Cette demande de qualité se caractérise par des changements

constants de la demande des bénéficiaires ou des consommateurs.

En 1990 Judith Bruce, précisait que la qualité en matière de santé publique, doit aller au de là des soins purement techniques, mais englober tout le processus de la conception de la conduite à tenir à l'évaluation des actions engagées.C'est pour cette raison qu'elle a fondé toute son approche sur des critères clés, permettant d'évaluer et d'améliorer la qualité des services de santé.

En 1966, Payne définit la qualité médicale comme étant « le niveau d'excellence produit

et documenté dans les procédures diagnostiques et thérapeutiques, basées sur le dernier état de la science et des sciences humaines et qui aboutit au minimum de morbidité et de mortalité dans la population »(^152(*)).

Dans cette définition l'auteur introduit plusieurs notions :

- Celle de l'excellence, ce qui suppose un jugement de valeur, c'est à dire une évaluation.

- La notion de documentation, ce qui implique que les procédures et les résultats

soient enregistrés quelque part.

- La notion de référence à la science.

- La notion de sciences humaines, ce qui renvoie au rôle ou à la place qu'occupe la communauté dans la définition de cette qualité.

En matière de soins de santé, la qualité est la mesure dans laquelle les ressources

disponibles ou les services répondent à des normes préétablies. Cette définition ressort

l'étroite liaison qu'il y a entre la qualité d'une part, la norme et l'évaluation d'autre part.

La norme

Elle est considérée comme l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou

d'un service qui lui confère l'aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites des

clients ou usagers.

La norme de qualité des soins peut être définie comme «  la production des prestations de soins conformes aux spécifications techniques définies par les professionnels pour

répondre à la demande des usagers » (^153(*)).

Les acteurs et les composantes de la qualité des soins.

L'administration sanitaire, les établissements sanitaires et les usagers constituent les

éléments incontournables dans la recherche ou la productions des soins de qualité. Les

différentes composantes de la qualité des soins

- L'accessibilité et la disponibilité des services.

- La qualité technique des prestations.

- Les relations interpersonnelles entre les professionnels et les usagers.

- La qualité de l'environnement du travail.

- Le coût économiquement acceptable.

Les moyens d'appréciation de la qualité

Le schéma le plus utilisé dans l'appréciation de la qualité dans les établissements de

santé est celui de Donabedian (1980) qui repose sur l'appréciation des éléments que

sont les ressources, le processus et les résultats

- Les ressources comprennent les moyens financiers, les moyens techniques et

les moyens humains.

- Le processus comprend la répartition du travail, les guides de procédures et le

mode de motivation du personnel.

- Les résultats, en matière de soins sont évalués à travers des indicateurs liés à la

nature du processus de soins. II s'agit du niveau d'utilisation des services

(indicateurs), du niveau de satisfaction des usagers (enquête), du niveau de

satisfaction du personnel (enquête).

Le système de recouvrement des coûts est un cadre qui permet remplir bon nombre de ces conditions afin de donner à tous des soins de qualité, de façon durable, équitable et économiquement accessible.

II faut cependant savoir qu'une perception sur la qualité des services ne pourrait être

obtenue sans une enquête préalable au niveau de tous les acteurs. II faut évaluer la

perception des administrateurs, des usagers et des prestataires de service sur la qualité

des soins.

Judith Bruce défend par ailleurs que les services de santé se préoccupent de plus en plus de la qualité des soins prodigués pour rendre agréable le contact de l'usager avec les unités d'offre des soins. Par exemple pour les services de planification familiale, six critères déterminent la qualité des soins donnés au client lors de son rencontre avec le prestataire (^154(*)) :

Choix de méthode : le choix du client devient évidemment plus grand lorsque les programmes peuvent offrir toute une gamme de méthodes contraceptives. Dans ce but, des efforts pour faciliter l'homologation de certains contraceptifs ou pour accroître la fiabilité des systèmes d'approvisionnement doivent être entrepris. Il faut s'assurer que la gamme offerte ne résulte pas d'une promotion exclusive de certaines méthodes par le programme.

Information des clients : les prestataires doivent fournir à leurs clients des renseignements complets, précis, clairs et scientifiquement exacts pour les aider à prendre les meilleures décisions possibles en matière de contraception.

Compétences techniques : il faut que l'ensemble des prestataires bénéficient d'une formation préalable à leur prise de fonctions, puis d'une formation continue périodique intégrant les derniers résultats scientifiques. Par ailleurs, une supervision adéquate peut faciliter l'adoption par le personnel des pratiques recommandées.

Interaction clients prestataires : la qualité des services repose en grande partie sur celle de cette interaction. Les clients qui sont bien accueillis, traités avec respect et invités à poser des questions ou à participer aux décisions de santé les concernant seront aussi souvent ceux les plus satisfaits avec la méthode contraceptive qu'ils utilisent. La formation et la supervision du personnel aident à promouvoir de bonnes interactions entre clients et prestataires.

Des services de qualité améliorent le moral des effectifs : les agents de santé ont plus de chances d'être motivés et de mieux travailler s'ils ont l'appui et les ressources nécessaires pour dispenser les services essentiels et si leur travail est apprécié par la communauté.⁶

Des services de qualité aident à sauver des vies de femme : une étude faite en Egypte sur 718 décès maternels a montré que 92 % d'entre eux auraient pu être évités si les femmes avaient reçu des soins de santé maternelle correspondant aux normes.

Continuité des soins : La continuité des services et des soins doit s'appliquer dans tous les domaines d'offres de soins tant au niveau individuel et qu'au niveau de la famille et de la communauté.

Ainsi des soins continus seront apportés à l'individu en santé (individualisation des soins en suivant le modèle conceptuel des soins développé par Virginia Hendersons).

Ce modèle prends l'individu dans toutes ses dimensions regroupés en quatorze besoins fondamentaux, il est de plus en plus utilisés dans les services hospitaliers européens et nord américains.

L'offre de continuité des soins doit au-delà du seul individu souffrant de morbidité, mais elle doit considérer dans sa prise en charge, tous les membres de la famille, qui se sont impliqués dans la souffrance de celle-ci(en général c'est là qu'intervient l'aide relationnelle). Par dans les services d'espacement des naissances on doit s'assurer que les clients reçoivent bien les produits en qualité et en quantité dont ils auront besoin ultérieurement. Il faut qu'ils sachent quand revenir au centre et qu'ils aient accès aux services si besoin est.

Concernant la continuité des soins à apporter à la communauté, elle s'appuie sur la résolution des problèmes collectifs de santé et de leurs conséquences sur la communauté. L'exemple type sera illustré par, la surveillance sentinelle post épidémique de choléra dans une zone donnée (traitement des points d'eau, lutte antivectorielle et assainissement du milieu).

Adaptation et acceptabilité des services : la conception et l'organisation des services doivent répondre aux besoins des clients plutôt qu'au confort du personnel. Il faut que les horaires d'ouverture soient pratiques et les services offerts en toute confidentialité. Les locaux doivent être à la fois propres et plaisants.

La nécessité d'améliorer la qualité peut concerner la gestion de l'ensemble des services ou les politiques de santé en vigueur et obliger à des changements plus importants au niveau local ou national. L'appréciation des seuls professionnels ou des décideurs sur la qualité de de l'offre peut être erronée en l'absence de l'opinion qu'ont les clients de la qualité des services reçus est, au bout du compte, le critère ultime. Dès lors il faut que les programmes s'intéressent de près aux questions suivantes :

Quels sont les paramètres que contrôlent directement les responsables des services de santé ? Quelles sont les ressources dont ils disposent pour améliorer leurs services ?

Il incombe à ces responsables d'analyser la manière dont les services sont fournis de même que le mode de gestion des services afin de déceler les causes de problèmes éventuels. Cette étape initiale est indispensable avant d'adopter toute mesure corrective.

* ¹⁴⁹ Diop.N : in « de Alma Ata à Bamako » pp 3-22

* ¹⁵⁰ Fédération internationale de la planification familiale : in « les déterminants du meilleur accès aux services ».

* ¹⁵¹ Donabédian C et al. : Système de santé et normes édit.1980 p 23

* ¹⁵² Payne : « Qualité des soins et pratiques médicales » 2^e édit. Masson 1966

* ¹⁵³ MSAS/PNSR : Référentiel des normes en santé de la reproduction p,p 13,24

* ¹⁵⁴ Bruce. J : in « les six éléments de qualité des services »1996